李献云
强迫症的药物治疗通常采用的是高剂量的抗抑郁剂，有时会合并使用抗焦虑药物或者抗精神病药物。如果仅仅依靠药物治疗强迫症的话，确实有很大的难度，因为药物治疗的有效率仅为40%～60%（而安慰剂的有效率为46%）且需要长期维持药物治疗，停药后的复发率高达24%～89%。再加上强迫症患者会因为各种担忧，反复寻求确认以及进行大量的重复行为，为一点小事反复磨着问医务人员，这也会让医务人员很头痛，因为医务人员反复多次说同样的话却发现见效甚微，很容易因此变得烦躁或者有挫败感。
由于绝大多数医生并不掌握认知行为治疗，甚至也不了解认知行为治疗，自然强迫症的药物治疗在临床上占据首位，再加上药物治疗的有效率不高，因此临床专业人员就会认为强迫症的治疗比较困难，我以前也曾这样看待过强迫症。我依然记得十几年前我跟我的督导老师莱斯利·索科尔就曾谈到这一点，她说她很喜欢治疗强迫症，而且强迫症的治疗效果很好，我当时对此充满了疑惑。随着我在强迫症认知行为治疗方面临床经验的积累，我也越来越认同这一点。接下来我谈的是强迫症的认知行为治疗。
强迫行为的认知行为治疗
强迫症患者要么是强迫行为，要么是强迫思维，或者两者都具备。强迫行为也需要符合下述两点标准：（1）重复行为（例如，洗手、排序、核对）或精神活动（例如，祈祷、计数、反复默诵字词）。个体感到强迫行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。（2）重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情况；
然而这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度。（注：幼儿可能不能明确表达这些重复行为或精神活动的目的。）
从强迫行为的定义可以看出，患者重复的行为或重复的精神活动是为了防止或减少他的焦虑或痛苦，或防止出现某些可怕的事件或情况，可是这种重复行为或精神活动要么明显过度或不合适，要么按照常识或科学起不到他期望的效果，要么就是短期有效、长期却让他陷入焦虑或痛苦中走不出来。
面对有强迫行为的患者，认知行为治疗就需要让他尝试减少乃至放弃强迫行为，即减少并放弃重复的行为和重复的精神活动，并通过这种新的治疗尝试让患者体会带来的变化，特别是想法和信念层面的变化。这个治疗说起来容易，做起来非常不易，特别是对于强迫症患者来说，因为按照他的认识或信念，只有充分落实强迫行为，才能感觉好些或者感觉踏实，才能避免危险发生。而且，他身边很多人也曾无数次劝他不要那么反复做了，他没法做到。所以认知行为治疗要实现这一点也不是那么简单的，何況认知行为治疗是让患者采取与其认知相悖的行为，从而挑战改变其认知，再进一步改变其行为，其难度可想而知。
强迫思维的认知行为治疗
强迫思维需要符合下述两点标准：（1）在该障碍的某些时间段内，感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法、冲动或表象，大多数个体会引起显著的焦虑或痛苦。（2）个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或表象，或用其他一些想法或行为来中和它们（例如，通过某种强迫行为）。
有强迫思维的患者会感受到脑海中有那种反复闯入的想法、冲动或画面，他不想要这样的想法、冲动或画面，或者认为它们没必要出现，可是它们就是持续不断地、不请自来地出现在他的脑海中，他也清楚地知道那是他自己脑海中产生的想法、冲动或画面。患者对他出现那些想法、冲动或画面有自己的评价，并为此感到焦虑或痛苦。于是就通过转移注意力等方法刻意忽略或努力压抑它们，或者用新的想法或重复行为来努力抵消它们，比如反复告诫自己、在内心祈祷或反复做某些事情等。
举例说明如下，一个人的脑海中总是反复冒出拿刀砍人的冲动且画面感清晰，他为此很紧张焦虑，害怕自己哪天真的会这么做，于是告诉家人把刀锁起来，不让自己触碰到，以免出现犯罪行为；
他同时让自己不去串门走亲戚，如果必须要去，就让强壮的家人陪同，并告知家人一旦自己有犯罪行为则立即制止；
当然他尽可能地不出门，以免自己会失手杀人。大家可能会好奇，他会随身带着刀吗？当然不是，他只是担心自己会那样。因为在他看来，有这个念头就表示有朝一日时机成熟他就会付诸行动，他得未雨绸缪，避免犯罪行为的发生。
有研究者曾经开展过人群中闯入性思维、冲动或画面出现率的调查，发现超过80%的被调查对象曾经有过闯入性思维、冲动或画面，比如，从高处跳下去，在公众聚焦且安静庄严的场合大声怪叫或者做出其他不合常理的言行甚至违法行为等。可是强迫症的患病率却只有2%到3%左右。也就是说，并不是所有出现闯入性的思维、冲动或画面的人都会罹患强迫症，只有极少数人最终会发展成强迫症患者。往往是那些因为自己出现这些闯入性思维、冲动或画面就负面评价自己的个体，以及采取措施去控制闯入性思维、冲动或画面的出现或者努力不让它们出现的人最终罹患了强迫症。
那么面对有强迫思维的患者，认知行为治疗就需要鼓励患者学着允许闯入性思维、冲动或画面出现，并不再采取措施去控制它们的出现。通过这样的反复体验，让患者有新的认知发现，从而进一步做出改变。这样的治疗过程同样违背患者的认知和信念，甚至违背所谓的信以为真的社会道德准则或风俗习惯，比如，允许脑海中出现家人惨死的画面等。所以治疗的难度可想而知。
强迫症的认知行为治疗要点
简而言之，面对强迫症患者，认知行为治疗就是让患者首先理解认知理论是如何看待强迫症的；
然后通过行为治疗，即让患者暴露于他所害怕的情形中，放弃他习惯采用的自我保护和自我帮助行为，从而有新的认知收获；
再通过这样的认知改变继续进行暴露治疗，其中也不时会穿插认知层面的讨论以改变其既有歪曲认知，从而起到治疗的效果。
如果你是强迫症患者，想不想接受认知行为治疗并体验由此带来的神奇疗效呢？
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