刘带雄 肖玉青 周韵然 陈光敏
1 福建省疾病预防控制中心,福建省福州市 350012; 2 福建商学院
新冠肺炎疫情的暴发,凸显了“医防融合”建设的重要性。习近平总书记在2020年系列讲话中多次强调,要坚持预防为主,创新医防协同机制。各省相继完善重大疫情防控体制机制,健全公共卫生应急管理体系,启动各级疾病预防控制体系改革试点,加快推动医防深度融合。2021年5月13日国家疾控局挂牌,标志着在国家层面正式启动疾病预防控制体系改革。各省对构建完善医防融合机制进行大胆创新。如广东省建立整合型医疗卫生服务体系;上海市平战结合,把市公共卫生临床中心纳入市公共卫生应急管理体系;四川省完善传染病患者预约和“直通车”就诊制度,推动疾控机构与科研院所、高等学校和医疗机构建立风险研判、科研、防治等协同机制;北京市建立医防融合培训机制,强化医疗机构公共卫生职责;南昌市建立人员通、信息通、资源通和监督监管相互制约的医防协同机制。公共卫生机构实施上述“医防融合”情况如何?如何借助疾病预防控制体系改革契机打通医防融合协作通道,整合优化医疗资源。本研究进一步探讨“医防融合”改革的体制机制问题及解决方案,为决策提供参考。
1.1 调查对象 本次调查对象包括疾病控制机构、卫生监督机构、妇幼保健机构、社区卫生服务机构或乡镇卫生院。由于卫生行政机构承担公共卫生政策顶层设计、业务促进、监管、督导等,是医防融合推动中的重要机构力量。故本次调查也将卫生行政机构纳入调查对象。本研究以福建省数据作为主要来源,并选取所辖三明市、南平市作为重点调查地区。
1.2 调查方法及内容 对近3年医防融合有关政策、实施情况进行文献研究的基础上制定本次公共卫生机构医防融合实施情况调研方案。召集专家对调查问卷进行修改完善,并使用问卷星发放调查表;深度访谈各级承担公共卫生职能的机构。调查内容包括：公共卫生机构及基层医疗机构的专业技术人员、管理人员对于医防融合政策的了解程度、实施情况以及对政策的评价和建议等。
1.3 统计学方法 对回收调查问卷采用EpiData软件双录入,运用Excel构建数据库及制作三线表;运用SPSS25.0软件开展统计分析,结合访谈结果进行定性分析,
2.1 基本情况 在全国范围内共计回收1 469份问卷,来自18个省(直辖市、自治区),超过九成来自福建省。重点调查地区三明市、南平市样本总数965份,占总样本的65.7%(其中三明、南平分别占37.2%、28.5%);其他地区504份,占34.3%。被访者工作单位以“县/区”级为主,占84.1%;“省级”其次,占9.8%;市级最少,占6.1%。机构类型中“基层医疗机构”最多,占71.8%;疾病控制机构次之,占15.0%。被访者在公共卫生机构主要是一线的卫生技术人员,占86.2%;管理人员占13.8%。从职务或职称分布看,其中初级、中级、高级分别占49.7%、21.8%、14.1%
2.2 “医防融合”基本现状
2.2.1 医防融合度总体一般：调查结果显示,公共卫生机构与医疗机构之间的融合度上认为“融合度高”的占32.9%、“融合度一般”占23.1%、“融合度较高”占20.8%、“融合度较低”占12.3%、 “融合度”极低占 7.7%,认为“没有融合”的占3.3%。按融合程度打分(0代表没有融合、5代表融合度高),平均值为3.49,即“融合度一般”。如表1所示。
表1 与医疗机构之间融合度分析(%)
2.2.2 推进“医防融合”采取的措施：调查结果显示“宣传慢性病防治和健康管理”响应率最高,普及率超过七成。整体来看,大多数公共卫生机构都有采取措施推进“医防融合”。如表2所示。
表2 推进“医防融合”实施采取措施分析
2.3 政策效果
2.3.1 群众享受公共卫生服务情况：受访对象认为“医防融合”使得原来公共卫生和签约服务人群的分级分类管理更加精准有效,全面整合健康促进、疾病预防、诊断、治疗和康复等环节,形成融合式的医防闭环体系,让群众更便捷地享受到更优质的基本医疗和公共卫生服务。从公共卫生的全人群管理,到医疗的个体化管理,通过二者的有效衔接,避免了以前的公共卫生和医疗相互脱节的弊端。
2.3.2 “医防融合”实施对疾病的防、治、管效果情况：实施“医防融合”后,整体来看,大多数公共卫生机构在疾病“防、治、管”方面成效显著。在慢性非传染性疾病和重大传染性疾病的“防、治、管”响应率和普及率较高,口腔疾病响应率和普及率较低。拟合优度检验呈现出显著性。如表3所示。
表3 疾病的防、治、管成效分析
2.3.3 “医防融合”资源整合效果各级政府推动情况：“医防融合”在整合单位医疗卫生资源整合效果认为“非常有效”占25.5%、“一般”占24.4%、“有效”占17.1%、“很低”占16.8%、“几乎无效”占11.0%、“无效”占5.2%。按资源整合效果打分(0代表没有效果、5代表效果满分),平均值为3.14,大致对应整合效果“一般”选项。如表4所示。
表4 单位医疗卫生资源整合效果分析(%)
进一步分区域分析显示,从“医防融合”对单位医疗卫生资源的整合效果“非常有效”和“有效”两类在“南平”的占比最高,“三明”其次。说明南平和三明两地区的公共卫生机构人员更认可“医防融合”对单位医疗卫生资源的整合效果,也充分显示三明市、南平市制定相关政策取得一定成效。如表5所示。
表5 单位医疗卫生资源整合效果地区差异[n(%)]
2.4 主要问题
2.4.1 公共卫生机构现状不佳：公共卫生机构现状问题包括薪资待遇低,工作人员积极性不高、社会认可度较低、存在感低、工作环境差、没有发展前景等。被访者普遍认为公共卫生机构目前现状不佳,表示担忧居多。结果显示最突出的问题是,80%被访者调查认为“薪资待遇低,工作人员积极性不高”。公共卫生机构基本为一类公益性事业单位,实行绩效工资总量控制后,特别是疾控机构薪酬待遇普遍偏低。2019年5月福建省省级疾控机构启动综合改革试点以来,改革试点工作取得阶段性成效,落实参照省直机关公务员年平均津补贴核定绩效工资总量,人均绩效工资有较大幅度提高,但由于原绩效工资水平较低,效果显现并不明显,一是拓展技术服务及横向合作项目在人员激励政策有待细化,兑现存在困难,人员积极性难以充分调动;二是人员成本无法及时列入相应成本,也将导致企业所得税税负增加;三是检验检测服务项目在2017年停止收费后被第三方检测机构抢占市场,现需与第三方参与竞争存在短板,重新恢复市场占有率存在困难。
2.4.2 资源不足导致人才难留：调查显示,实施“医防融合”过程中遇到的问题,普遍认为“资金和硬件设备上面投入不足”,其次是“公共卫生人员培训力度不足”“公共卫生投入难以量化考核”等。如表6所示。
表6 实施“医防融合”过程中遇到的问题分析
调查显示,有93.7%的被访者所在机构开展社会化公共卫生技术服务不收费,剩下6.3%收费。总体而言,在公共卫生机构和基层医疗机构中开展的大部分社会化公共卫生技术服务都采取免费的形式。如表7所示。
表7 对外开展社会化公共卫生技术服务收费情况分析(%)
由此可见,公共卫生机构的高层次及骨干人才培养缺乏 政策与资金支持。我国公共卫生医师没有处方权,社会认可度低。各省虽有引进人才相关政策,但疾控机构为公益一类事业单位,年初基本支出预算难以维持机构正常运转,而公共卫生服务项目专项资金使用受到诸多限制,与原12大类基本公共卫生服务项目资金管理不同,不可统筹用于经常性支出,故疾控机构引进人才既无法提供满足引进人才居住的周转房,又无自有资金提供租房补贴及科研启动资金,人才的可持续培养机制与公立医院改革政策尚存在较大差距,缺乏留人长效机制。
2.4.3 缺乏有效的医防融合机制：我国现行医疗与预防职能机构各司其职、信息难以共享。以人为中心的全生命周期信息系统也尚未建立,不同医疗卫生机构之间存在信息沟通障碍[1]。一方面,疾控机构与医疗机构是相互分离,职责分工、考核标准都存在差异,限制了医防融合工作的开展。另一方面,由于临床医师与公共卫生医师执业范围限制,开展的服务内容也受到限制,两者之间缺乏统一的操作规范和激励机制,无法在实际工作中真正实现“医防融合”[2]。
3.1 增强综合实力,助推公共卫生体系高质量发展 经调查,被访者回应“申请财政补助,引进更多相关设备”和“完善培训机制,培养复合型人才队伍”有超过七成的普及率,“加强组织管理与服务供给的整合”近七成普及率,“完善公共卫生服务考核评价”构建“互联网+公共卫生”信息平台和“建立健全健康教育体系”有超过六成的普及率。从调查结果看,改进涉及的主体多,外部主体有政府、社会、医疗机构等;内部主体包括各公共卫生机构。改进涉及面广,有增强政府帮扶、完善考核制度、加强人才培养,落实资源整合,构建信息共享平台等。重点在于建立稳定的财政补助政策和人才培养机制,真正形成资源共享、优势互补的医防融合机制。
3.2 建立人才培养长效机制,留住现有骨干人才 对加强公共卫生机构人员专业培训进行调查,按需求程度打分(0代表没有需求、5代表强烈需求),平均得分为4.03,被访者回应都接近 “非常需要”选项(如表8所示)。说明公共卫生机构人员迫切需要加强专业培训,尤其是慢病管理、重大传染病防控、妇女儿童保健、疾病相关检测培训等专业培训都非常需要加强,建议将公共卫生机构人才培养纳入国家医改政策统筹考虑,建立长效人才培养机制。
表8 培训需求分析(n=1 469)
医疗公共卫生机构的核心竞争力除了专业学科的发展外,其核心是人力资源,引进人才是少数,最大的潜力来源于现有的员工,对管理者来说员工是最直接的服务对象,对他们的人文关爱应该是摆在第1位的。管理的最高境界是要靠文化和精神的力量来激发最广大员工的创造力、凝聚力、黏合度,要打破旧的冷冰冰考核指标体系来约束、管理员工,真正做到用文化软实力留住现有骨干力量。
3.3 加快推进疾控与医疗救治体系改革,打通与医疗机构的协作机制 预防为主、基层为核心、整合连续、社区参与和质量优先是当今国际医疗卫生服务体系发展的基本趋势。专业公共卫生机构功能应适时转变,创新机制,突破卫生部门局限,推动健康融入所有政策是国际公共卫生体系改革的经验之一[3]。福建省三明市在全国率先实现“三医联动”后,继续推动医改向公共卫生领域拓展,其经验值得深入研究。三明市在医防融合中推出“六融合”运行机制改革,即：人员队伍协同融合机制、服务项目协同融合机制、医防资源协同融合机制、医防协同融合工作机制、医防协同融合培训机制、医防协同融合筹资激励机制。调研分析其医改取得的重大政策效果,可以看出改革成功的关键点包括筹资保障机制、突破政策障碍以及兑现人员激励机制等。三明医防“六融合”机制改革也体现了特点：(1)筹资机制上建立疾控机构公益“一类保障、二类管理”的筹资机制;(2)突破政策障碍,提出“突破五条界限”管理模式,允许疾病机构突破现行事业单位工资调控水平,以政府购买服务的收入模式提供疾控机构绩效工资增量资金来源;(3)兑现人员激励机制。三明公立医院内从事预防医学的公共卫生医师执行医生目标年薪标准,与同级别医生享受同等待遇,有效稳定基层疾控队伍。制定医防协同融合专项考核方案,考核结果与公共卫生机构绩效工资、医疗机构工资总量核定挂钩,考核后予以兑现。今年以来,三明市继续在全国医改中走前头做示范, 9月30日,印发了《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》,方案进一步将年薪制扩大到县、乡、村公立医疗机构和专业公共卫生机构,实现全覆盖,将镇卫生院和公办村卫生所的工资纳入总医院年薪工资总额统一核算,缩小市、县医院薪酬待遇差距,真正落实人财物、县乡村一体化管理要求,破解“双虹吸”难题,增强公立医疗机构公益性,让其主动履行公共卫生职责,逐步实现医疗资源均衡发展。同时,引导医务人员 从“以治病为中心”向“以健康为中心”理念转变,在对治疗患者时做一些行为干预、开启健康教育的触发等公共卫生工作,增进老百姓健康福祉。
从公共卫生机构视角分析,“医防融合”政策在疾病“防、治、管”方面取得明显成效,特别是慢性非传染性疾病和重大传染性疾病成效显著。但公共卫生机构和医疗机构资源融合总体成效不佳,改革地区(如三明、南平)的实施效果相对较好。医防融合还普遍存在诸多障碍。结合三明等地的实践经验,政府需进一步优化医防融合政策：一方面需要加大政府投入力度,提升公共卫生总体实力;另一方面需以激发医疗卫生系统内生动力为主要手段,以医疗卫生资源整合优化为目标,推进疾控体系和医疗救治体系改革,打通协作通道,共建共享资源平台,真正有效地推动“医防融合”实施,使中国真正沿着健康中国的方向发展。
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