孙超 宋葵 王颖 胡慧秀
全国护理事业发展规划（2021—2025年）提出，要把提高护理服务质量和水平作为核心任务，加强护士队伍建设，提升护理管理水平，推动护理高质量发展[1]。了解一线医疗机构护理质量管理现状，有助于进行准确的“缺陷管理”，并对医疗机构进行横向比较，是护理质量持续改进的关键[2]。而我国各医疗机构当前管理标准、评估和管理体系缺乏统一，且大多地区尚未建立护理质量控制网络，对一线医疗机构的护理质量管理现状尚缺乏相关报告，各级护理质量控制中心无法确切掌握一线护理质量问题[3-4]。此外，研究显示目前我国护理质量管理缺乏有效的信息渠道，管理者难以了解护理一线真实的培训需求，虽然已开展较多护理培训，但效果欠佳[5]。基于此，北京医院作为北京市东城区护理质量控制中心主委单位，联合北京市东城区各级医院开展了医疗机构护理质量管理现状及临床护士培训需求的调查，以期为护理质量管理的优化提供依据。
1.1 调查对象
本研究为多中心横断面调查研究，采用便利抽样法于2022年4月—7月选取北京市东城区22所医疗机构（包括一级、二级和三级医院）的护理管理者和护士作为研究对象，分别调查医疗机构护理质量管理现状和护士培训及指导需求现状。护理管理者的纳入标准：①担任该医疗机构的护理部正/副主任；
②担任该职务时间≥1年。排除标准：调查期间未在岗工作（休假、外出进修或参加培训等）。护士的纳入标准：①已取得护士执业资格证书；
②从事临床护理工作≥1年。排除标准：①调查期间未在岗工作（休假、外出进修或参加培训等）；
②进修护士等非该院正式职工；
③诊断有严重精神疾病或正在服用抗精神病药物。所有参与者均对此调查知情同意，且自愿参与本研究。本研究获北京医院伦理委员会审批（批件号：2020BJYYEC-063-02）。
1.2 调查工具
1.2.1 医疗机构调查问卷
（1）一般资料调查表。包括医疗机构的一般信息（机构等级、机构类别、机构床位数和护士数）和填写此部分问卷的护理管理者的基本信息（性别、年龄、职务、工作年限和管理年限）。
（2）医疗机构护理质量管理现状调查表。由研究小组根据研究目的，在查阅文献的基础上设计形成初稿。邀请北京市东城区护理质量控制中心的15位护理质量管理专家对内容进行修订，最终版问卷共包括3个维度，23个条目，具体如下。①护理质量管理组织：护理质量管理组织架构体系、是否成立护理质量管理委员会或小组等；
②管理内容：是否有基础护理质量评价标准、专科护理质量评价标准、护理管理质量评价标准和护理不良事件管理相关信息；
③管理方式现状：护理质量督导记录方式、督导方法等。调查表经15名专家评议测得平均内容效度为0.983。
1.2.2 护士调查问卷
（1）一般资料调查表。主要包括护士的人口学资料和工作相关情况：性别、年龄、职称、职务、护理工作年限、进修经历、专科学习及带教情况。
（2）护士对护理质量管理相关的培训与指导需求调查表。由研究小组根据研究目的，在查阅文献的基础上设计形成初稿，并经北京市东城区护理质量控制中心的15名护理质量管理专家对内容进行修订，最终确定共包含2个维度，3个条目，具体如下：培训需求包括对培训内容和培训频率的需求，指导需求包括希望护理质量控制中心统一规范的内容和现场督导检查的频率。调查表经15名专家评议测得平均内容效度为0.925。
1.3 资料收集方法
由专业人员在问卷星平台制作电子问卷，设置填写指导语，并生成二维码。邀请5名护理管理者和5名临床护士检查语句并进行试填写，检查无误后进行发放。在所选取的北京市东城区医疗机构内，选取1名护理部主任或副主任负责该项调查，由北京医院护理部负责与其联系，征得同意后，向其发送调查问卷二维码；
再由其下发“护士对护理质量管理相关的培训与指导需求调查表”的二维码至各临床科室，并进行填写指导。每个IP地址限填一次，所有内容填写完毕后方可提交。本次调查中，护理质量管理现状相关的问卷共发放22份，有效问卷22份，有效率为100.0%；
需求相关问卷共发放3 310份，有效问卷3 221份，有效率为97.3%。
1.4 统计学方法
使用Epidata 3.1软件构建数据库，所有数据双人录入并核对。使用SPSS 24.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，不符合正态分布的计量资料采用中位数、四分位数表示，计数资料采用频数、构成比、率进行描述。采用Fisher精确检验比较不同级别的医疗机构间护理质量管理的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 调查对象的基本特征
针对医疗机构的调查中，本研究共调查22所医疗机构，其中三级医院8所（36.4%），二级医院5所（22.7%），一级医院9所（40.9%）。共22名护理管理者填写此问卷，均为女性，年龄为46.00（40.00，51.00）岁，工作年限为24.50（20.00，31.75）年，管理年限为14.00（8.00，18.75）年。
针对护士的调查中，共调查3 221名护士，其中73.5%（2 367名）来自三级医院，18.9%（608名）来自二级医院，7.6%（246名）来自一级医院。护士的年龄为（34.70±8.70）岁，从事护理工作年限为（13.89±9.33）年。其他一般资料见表1。
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2.2 医疗机构护理质量管理现状
2.2.1 护理质量管理组织架构现状
本研究中所有三级医院均采用三级护理质量管理组织体系，而66.7%的一级医院采用一级护理质量管理组织体系；
90.9%的医疗机构已成立护理管理委员会/小组，但40.9%的医疗机构缺乏多部门共同参与。见表2。
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2.2.2 护理质量管理内容现状
90.9%的医疗机构有基础护理质量和护理管理质量评价标准，63.6%的医疗机构有专科护理质量评价标准。在护理不良事件管理方面，50.0%的医疗机构要求事件发生后24小时内上报，31.8%的医疗机构每月对不良事件进行分析，50.0%的医疗机构不定期举行护理不良事件相关培训，但各机构间差异较大（P＜0.05）。见表3。
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2.2.3 护理质量管理方式现状
各级医疗机构在护理质量管理中多采用PDCA循环（63.6%）等工具，通过现场提问（100.0%）、科室自查（100.0%）等途径进行护理质量督导，81.8%的医疗机构的督导结果与绩效挂钩。见表4。
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2.3 护士对护理质量管理的培训与指导需求现状
2.3.1 护士的培训需求现状
本研究中护士对临床护理质量管理的培训需求最常见的内容为护理急救技术（62.1%）和专科护理操作（60.3%）；
89.9%的护士期望采用线上授课的方式进行，43.0%的护士期望每季度培训一次。见表5。
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2.3.2 护士的指导需求现状
护士对于护理质量控制中心的督导需求方面，所期望规范的内容中占比最高的为护理质量检查和评价标准（71.6%）；
35.4%的三级医院护士和35.0%的二级医院护士期望每季度进行一次现场督导检查，35.8%的一级医院护士期望每年进行一次。见表6。
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3.1 护理质量管理组织体系仍需完善
本研究显示，大部分一级医院仍使用一级管理组织架构体系，而所有三级医院及40.0%的二级医院已推进使用三级组织架构体系进行管理。在三级管理架构下，各级护理人员分工明确、责任清晰，能够形成严密的自我、同级、逐级控制网络[6-7]，有利于质量控制、管理人员监督检查，提高工作效率。90.9%的医疗机构已成立护理管理委员会或小组，并配置专职管理人员，但其中约40%的医疗机构的护理质量管理缺乏多部门共同参与，超过60%的医疗机构尚未成立质量管理办公室，一级医院尤其缺乏。然而护理质量指标涉及内容广泛，与药剂科、医务处等各专业交叉点多，多部门联合督导可促进护理质量管理顺利、高效的实施[6]。未来，医疗机构应推进护理质量管理办公室的建立，并促进多部门间的合作，加强信息共享，进一步完善护理质量管理体系。
3.2 护理质量管理内容有待改善
本研究显示，各级医院多已制定明确的基础护理和护理管理质量评价标准，但在专科护理方面略有不足，其中仅33.3%的一级医院制定了专科护理质量评价标准，熊莉娟等[8]也指出当前社区医院护理管理中存在制度更新落后、护士专科护理能力不足等问题。其次，80.0%的二级医院和87.5%的三级医院有专科护理质量评价标准，但低于基础护理质量评价标准的配备率。因此，各级医院均应加大对专科护理的重视，制定适合本院的专科护理质量评价标准，促进专科护理的发展。护理不良事件是护理质量管理的重要内容，为预防护理不良事件的发生和再次发生，预警案例分析和不良事件的原因分析是重要措施[9]。本研究二级医院和三级医院多为每月至每半年进行1次分析和培训，但一级医院护理不良事件的分析和培训时间大多不固定，且仅33.3%的一级医院会对预警案例进行分析。提示部分医疗机构仍需要加强对不良事件及安全隐患的重视程度，进行前馈控制[10]。
3.3 护理质量督导需要多种方式方法相结合
本研究显示，所调查的医疗机构均采用多种方式和方法进行护理质量督导，如现场提问、现场观察、科室自查、科室间互查等，这有利于护理管理者获取更加全面、客观的资料，从而督促临床护士掌握核心制度、提高护理质量、减少护理差错。对于督导结果，大多医疗机构采用纸质联合电脑/PDA的方式进行记录，并进行当场反馈及会议通报。应注意反馈过程要以培养临床护士解决问题的能力、提高其专业水平为目的，耐心倾听并给予适当的肯定和鼓励，不可直接指责[11]。另外，大多数医疗机构护理质量的督导结果与临床护士的绩效相关联，这可从经济层面提高护士的工作积极性，但应注意考核的全面性和客观性，帮助护士树立正确的绩效意识，促进护士自我提升[12]。
3.4 以护士实际需求为导向进行针对性培训
本研究发现，临床护士的培训内容需求主要集中于护理急救技术和专科护理操作，提示管理者应充分提供此方面的培训，以促进急救和专科护理在各级医院的发展和提升[13]。此外，一级医院偏向于慢性病管理和常规技术操作，而三级医院则对危重症患者护理和专科护理新进展的需求较高，这可能与各级医院工作职能不同有关。随着医疗改革的推进，“小病在基层，大病到医院”的就医新格局正在形成，一级或二级医院主要提供健康保健、康复、慢性病管理等业务，而三级医院则主要负责专科及疑难杂病的诊治，这导致各级医院对培训需求出现差异[14-15]。对于培训频次和方式，本研究显示，大多临床护士认为每季度培训1次最佳，且倾向于通过线上授课和案例分享的方式接受培训。提示护理管理者应充分了解护士培训需求，制定有针对性的培训计划，以提高护士参与积极性和培训效果[16]，构建适合自身发展的护理人才队伍。
3.5 亟须统一区域内护理质量检查标准并规范落实
本研究中超过70%的临床护士希望护理质量控制中心能够规范护理质量检查和评价标准，其次，疾病护理常规、护理技术操作流程和护理规章制度也是需要规范的内容。有研究显示，我国各类护理质量评价标准多由各医疗机构独自制定，机构间、科室间差异较大，导致同级别、同类型的机构缺乏可比性，同时临床护士工作过程中也易产生困惑[17]。因此，建立区域内科学、统一的护理质量评价标准，在日常督导工作中不断推进标准的落实及应用，应成为护理质量控制中心的重要工作内容之一，并且，应建立有效的整改反馈机制，优化共享、激励措施，提高护士积极性，推进持续质量改进[18]。
北京市东城区各级医疗机构的护理质量管理组织架构体系虽在不断发展，但护理管理者仍需要在专科护理质量评价标准、不良事件管理等方面进一步完善，并了解临床护士需求，制定有针对性的培训计划和督导方法，以促进各级医疗机构护理质量的持续改进。本研究仅选取了北京市东城区的医疗机构作为研究场所，存在地域的局限性，未来可开展更大范围的调查，了解北京市医疗机构护理质量管理的整体水平，并进一步分析不同层级、不同区域医疗机构的差异，从而制定针对性改进措施。
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