邓有清，刘旭超，郭 兵
1 福建医科大学附属南平市第一医院急诊科，福建 南平 353000
2 福建医科大学附属南平市第一医院介入血管外科，福建 南平 353000
3 福建医科大学附属南平市第一医院骨科，福建 南平 353000
重症创伤是指人体在外力作用下突然发生的机体器官、组织损伤[1-2]。下肢是人体重要的负重、运动器官，下肢重症创伤可直接影响患者的活动功能[3-4]。近年来，中国交通事故的发生率逐渐增多，随着经济的发展，各种建设工程不断增多，城市居民楼的楼层也有所升高，在诸多因素的作用下，下肢重症创伤的发生率呈现出逐年升高的趋势[5-7]。重症下肢创伤是指下肢创伤的范围较大、程度较严重、合并多处创伤或创伤后并发休克等危重并发症的下肢创伤，患者通常存在大量失血或下肢主要血管出现创伤、骨折等，创伤后易合并多种并发症，导致创伤恢复难度较高。静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是下肢创伤后常见的并发症[8]，多发生于创伤后2周内，以下肢静脉血流发生异常凝血、形成血栓或斑块为主，使下肢静脉发生严重狭窄或闭塞，从而导致下肢静脉的回流功能障碍。VTE包括肺栓塞和深静脉血栓形成，其中，深静脉血栓形成可诱发患肢肿胀、疼痛等症状，从而使下肢创伤恢复延迟，若静脉血栓发生脱落，其可经血液循环系统进入肺部诱发肺栓塞，继而可引发呼吸衰竭而危及患者的生命安全。重症下肢创伤患者因创伤位置直接影响患者创伤后的活动功能而致患者卧床时间更长，且因创伤后通常出血量较大，使血小板活性与凝血功能激活，患者更易发生下肢静脉血栓。急诊收治的重症下肢创伤患者于急救后尽早评估VTE的发生风险并给予针对性防治，能够有效控制VTE的发生风险，有利于促进患者创伤恢复。本研究探讨了急诊重症下肢创伤患者并发VTE的危险因素，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2020年2月至2022年12月福建医科大学附属南平市第一医院急诊收治的重症下肢创伤患者的临床资料。纳入标准：（1）入院时创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）[9]﹥25分；
（2）年龄≥18岁；
（3）临床资料完整。排除标准：（1）创伤前有抗血小板、抗凝药物应用史；
（2）有血液系统恶性疾病史、恶性肿瘤史；
（3）处于妊娠期、心脏血管不良事件急性期；
（4）对造影剂过敏；
（5）合并严重肾功能不全。根据纳入、排除标准，最终共纳入90例急诊重症下肢创伤患者，将重症下肢创伤并发VTE的患者作为VTE组，并根据VTE组患者的性别构成按照1:1的比例采用倾向匹配法选取重症下肢创伤未并发VTE的患者作为NVTE组，每组45例。
1.2 诊断方法
诊断标准：《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]和《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[11]。创伤后2周内经彩色多普勒超声检查确诊存在下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，可见静脉异常扩张，静脉出现不完全压缩或静脉内出现阴影，患者可出现患肢肿胀、疼痛的症状。
1.3 观察指标
急诊入院后即刻采集患者的肘静脉血样3 ml，常规静置后置入离心机，按照3000 r/min的转速离心15 min，离心半径为12.5 cm，分离血浆，采用酶联免疫吸附法检测两组患者的D-二聚体（D-dimer，D-D）水平，严格按照试剂盒说明书的步骤进行操作。分析急诊重症下肢创伤并发VTE的独立危险因素以及各项危险因素对于急诊重症下肢创伤患者并发VTE的预警效能。
1.4 统计学方法
应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计量数据经K-S检验均符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），构建急诊重症下肢创伤患者并发VTE的预警模型，评估各项危险因素对急诊重症下肢创伤患者并发VTE的预警效能，其中，AUC﹥0.9为预警效能较高、0.7﹤AUC≤0.9为中等预警效能、0.5≤AUC≤0.7为预警效能较低，AUC﹤0.5为基本无预警效能。采用多因素Logistic回归模型分析急诊重症下肢创伤患者并发VTE的危险因素，其中，OR﹥1为危险因素，OR﹤1为保护因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。
2.1 急诊重症下肢创伤患者并发VTE影响因素的单因素分析
单因素分析结果显示，VTE组患者的年龄明显大于NVTE组患者，合并大血管创伤的患者比例、入院时ISS评分、D-D水平均明显高于NVTE组患者，术后绝对卧床时间明显长于NVTE组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者的性别、合并恶性肿瘤情况、基础疾病情况、相关手术史、烟酒史、致伤原因、创伤面积、手术时间、下肢血管病史比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）
2.2 急诊重症下肢创伤患者并发VTE影响因素的多因素分析
将单因素分析中差异有统计学意义的因素（年龄、合并大血管创伤、术后绝对卧床时间、入院时ISS、D-D水平）作为自变量，将急诊重症下肢创伤患者是否并发VTE作为因变量（未并发VTE=0，并发VTE=1）纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，年龄、合并大血管创伤、术后绝对卧床时间、入院时ISS、D-D水平均是急诊重症下肢创伤患者并发VTE的独立危险因素（P﹤0.05）。（表2）
表2 急诊重症下肢创伤患者并发VTE影响因素的多因素分析
2.3 各项危险因素对于急诊重症下肢创伤患者并发VTE的预警效能分析
ROC曲线分析结果显示，年龄、术后绝对卧床时间对于急诊重症下肢创伤患者并发VTE均具有较高的预警价值；
入院时ISS、D-D水平对于急诊重症下肢创伤患者并发VTE均具有中等预警价值。年龄≥50.93岁、术后绝对卧床时间≥3.45天、入院时ISS≥29.50分、D-D水平≥8.07 mg/L、合并大血管创伤的急诊重症下肢创伤患者发生VTE的风险较高（P﹤0.05）。（表3，图1）
图1 各项危险因素对急诊重症下肢创伤患者并发VTE预警效能的ROC曲线
表3 各项危险因素对于急诊重症下肢创伤患者并发VTE的预警效能
临床上，下肢创伤是急诊科常见的一种创伤类型，大部分患者救治成功后可获得良好的预后，但重症下肢创伤患者因合并创伤较多、病情严重、创伤范围大等因素而易合并较为复杂的并发症，因此患者恢复难度较高[12-13]。重症下肢创伤是一种外力作用下的突发性损伤，在各种年龄阶段均会发生，患者经急救后可出现感染、应激反应、血压异常等并发症，使创伤后恢复延迟或恢复不良。VTE是常见的一种并发症，因其可能诱发呼吸衰竭而导致患者死亡，具有较高的危险性[14-15]。为了正确预警VTE的发生风险，本研究分析了急诊重症下肢创伤患者并发VTE的危险因素并构建急诊重症下肢创伤患者并发VTE的预警模型，旨在能够为临床防治VTE提供参考。
本研究发现，合并恶性肿瘤、有下肢血管病史不是急诊重症下肢创伤患者并发VTE的影响因素，主要是由于本研究中具备两种因素的患者数量过少，有待进一步扩大样本量进行校正。本研究结果表明，年龄是急诊重症下肢创伤患者并发VTE的独立危险因素，其对急诊重症下肢创伤患者并发VTE具有较高的预警价值，表明当急诊重症下肢创伤患者年龄≥50.93岁时可提示发生VTE的风险较高。随着患者年龄的增长，其血管内皮功能逐渐下降，当发生重症下肢创伤时，其血管内皮功能易发生进一步损伤[16-17]，因此，年龄较大的患者更易发生VTE。本研究发现，术后绝对卧床时间≥3.45天的急诊重症下肢创伤患者发生VTE的风险较高，提示术后绝对卧床时间是急诊重症下肢创伤患者并发VTE的独立危险因素，这是由于重症下肢创伤可直接影响患者的急救后活动功能，随着患者术后绝对卧床时间的延长，其下肢静脉内血流速度开始逐渐减慢，加之创伤后的应激反应使血液流变学发生应激性改变，从而使血液内各种应激反应物质、脂质等异常积聚于静脉内，导致VTE的发生风险升高。临床上，ISS是一种急诊科常用的创伤程度综合评估系统，将ISS超过25分的病情定义为重症创伤。本研究中，ISS亦是重症下肢创伤患者并发VTE的独立危险因素，ISS≥29.50分提示VTE的发生风险较高。虽然ISS在各种创伤的评估方面得到广泛应用，但其纳入因素较多，同时急诊科患者创伤后的就诊时效较强，部分患者入院时尚未完全表现出全部的症状与体征，因此，ISS的预警效能中等。D-D是量化性反映凝血功能的一项指标，当人体因创伤或手术治疗等原因出现大量出血后，机体的凝血机制随之启动，使凝血功能进入高凝状态，从而发挥止血的作用[18-19]，但高凝状态的启动可增强血栓形成的风险。本研究发现，D-D水平对于急诊重症下肢创伤患者并发VTE的发生具有中等预警价值，D-D水平≥8.07 mg/L时VTE的发生风险较高，主要是由于D-D水平异常升高虽然能够反映血液高凝状态，但其对任何诱因导致的血液高凝状态均可高表达，致使D-D水平对于创伤后发生VTE的预警效能中等。合并大血管创伤亦是急诊重症下肢创伤患者并发VTE的独立危险因素，主要是由于大血管创伤可直接造成血管内皮细胞损伤，并可因血管损伤诱发炎性应激反应，促使血小板积聚于血管创伤部位，导致斑块或血栓形成。
对于VTE的发生，若能尽早发现并及时采用规范化的治疗，通常患者可获得较好的临床疗效，有利于患者创伤后恢复[20]。因此，构建预警模型对于提高VTE防治水平具有重要意义。本研究发现，应重点监护年龄超过50.93岁的急诊重症下肢创伤患者，注意观察其临床表现，完善凝血功能检测，必要时给予凝血功能监测，从而及时发现VTE。对于术后绝对卧床时间超过3天的患者，应及时辅助患者开展床上活动，指导患者家属对患者下肢进行适度的按摩，注意不要忽视无创伤的下肢，在患者可耐受的前提下鼓励患者尽早开展床旁活动。对入院时ISS≥29.50分的患者可给予VTE综合防治，在术后无活动出血的基础上可给予预防性抗凝血、抗血小板药物；
通过联合外用药物积极预防创伤感染。对于D-D水平≥8.07 mg/L的患者可及时给予抗凝药物进行治疗，用药过程中注意观察患者的出血征象，以提高预防性抗凝治疗的安全性。
综上所述，在急诊重症下肢创伤患者救治成功后，应注意患者的年龄、是否合并大血管创伤、术后绝对卧床时间、入院时ISS及D-D水平，对于具备这些危险因素的患者应及时给予相应的防治措施，以降低患者并发VTE的风险，促进患者创伤后恢复。
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