张 娟,王 颖,柴 敏,林美玉,李 芳
(山东省立医院菏泽医院 山东菏泽274000)
脊柱外科主要收治和脊柱相关、需开展外科手术的各类疾病,如腰椎间盘突出、腰椎间盘滑脱等,这类患者在手术期间机体会受到较大损伤,术后需长时间卧床,易导致血管壁受损、血液流动速度缓慢,形成静脉血栓,尤其以下肢深静脉血栓形成多见[1]。相关资料显示,脊柱外科术后静脉血栓形成率为0.3%～31.0%,肺栓塞率约为2.0%[2]。因此,采取积极有效的干预措施预防围术期静脉血栓形成十分必要。循证护理指护士对护理期间最佳证据进行明确、有意识和审慎地确认及应用,将自身护理知识、操作技能和经系统性文献收集到的实证相结合,评估和分析证据,并作为各项护理活动开展的依据[3]。有研究显示,将循证护理应用于围术期静脉血栓形成预防中有良好效果,能减少静脉血栓形成,提高患者的满意度[4]。基于此,本研究对2022年1月1日～12月31日在本院接受脊柱外科手术的544例患者开展研究,分析以循证护理为基础建立静脉血栓预防方案的应用效果,旨在为临床拟订相关护理方案提供依据。现报告如下。
1.1 临床资料 选取2022年1月1日～12月1日在本院接受脊柱外科手术的544例患者作为研究对象。纳入标准:符合脊柱外科手术指征,同时顺利结束手术;年龄>18岁;意识清晰、依从性佳,在本院完成治疗和护理;未参与其他研究。排除标准:心、肝、肾等脏器重度疾病者;术前血栓病史者;存在血液系统疾病者;术前1个月采取过抗凝、抗血小板药物治疗者;存在重度缺血性血管疾病或下肢血管动脉硬化者;存在恶性肿瘤者;拒绝参与研究或中途退出者。根据随机数字表法分为对照组和观察组各272例。对照组男119例、女153例,年龄40～78(60.32±6.40)岁;疾病类型:腰椎间盘突出162例,腰椎间盘滑脱110例;手术时间75～136(103.85±12.36)min。观察组男118例、女154例,年龄40～80(60.75±6.22)岁;疾病类型:腰椎间盘突出160例,腰椎间盘滑脱112例;手术时间75～136(104.28±11.95)min。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过,同时取得患者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 对照组 围术期依据常规提供护理。术前做好患者的麻醉及手术风险评估,进行针对性干预,指导督促患者进行心肺功能锻炼,开展静脉血栓形成预防知识健康教育;术中严格依据规范操作,做好保暖工作等,以减轻血管受损;术后定时予以翻身和按摩,并通过穿弹力袜等方式促进静脉血液回流,告知患者合理开展功能锻炼,遵医嘱提供物理和药物治疗等。
1.2.2 观察组 实施基于循证护理的静脉血栓预防方案。
1.2.2.1 组建循证护理小组 脊柱外科护士长为组长,5名高年资护士、1名手术室护士为组员。组长负责护理方案构建和实施期间统筹管理,做好科室间护理工作协调等;组员负责资料收集整理、数据分析和方案撰写等。对组员开展培训,内容涉及循证护理流程、措施、血栓风险评估方法、血栓识别和处理等知识,结束培训后予以考核,考核合格后方可开展后续护理。
1.2.2.2 提出循证护理 结合以往临床经验,通过组内讨论明确循证问题为围术期脊柱外科患者静脉血栓预防。
1.2.2.3 拟订循证护理方案 组员在万方数据知识服务平台、中国知网等数据库内输入“静脉血栓”“脊柱外科”“预防”“护理管理”“指南”“共识”“证据总结”等关键词,检索文献资料,明确解决问题的证据及静脉栓塞产生的危险因素、风险评估方法和具体护理措施后,再对护理证据开展总结,参照以往工作经验,制订相应护理方案。
1.2.2.4 护理措施实施 将高龄、手术时间过长、肥胖、高血脂及糖尿病等风险因素作为基础,通过Caproni血栓风险评定表在入院时、术后1 d、出院前1 d和病情改变时评估血栓风险,其中≥5分表示高危,3～4分表示中危,1～2分表示低危,将规范性、针对性和预见性当作原则,分别从术前、术中和术后3个方面拟订护理方案。①术前:对低危风险患者,应说明静脉血栓形成的主要危害、危险因素、体征、症状和预防措施,分发血栓预防宣传手册;引导患者开展心肺功能锻炼;将输液和饮水总量维持在每日2000 ml;结合患者疼痛程度,采用音乐疗法镇痛或实施药物镇痛;使用气垫床,以减小患者骨隆突处压力。对中危风险的患者,需逐级开展弹力袜加压,每5～6 h进行1次穿脱,间隔30 min,护士需每日对压力和腿部状态进行观察。对高危风险患者,需遵医嘱在无较高出血风险的前提下,术前2～12 h注射0.2 ml低分子肝素钙。②术中:对低危风险患者,经自体式血液回输机收集和过滤后回输到机体中;在上肢静脉进行穿刺,避开大隐静脉,穿刺由高年资护士开展,确保一次穿刺成功,避免血管壁受损;对刺激性药物需先稀释后慢慢注射;未开展手术的位置覆盖变温毯,加热冲洗液到37 ℃;护士准确并及时进行器械、药物传递,减少不必要的肢体暴露和手术耗时;术后予以镇痛泵持续静脉镇痛至术后3 d。对中高危风险患者,需要加以间歇充气压力泵,待完成麻醉诱导后沿脚踝位置缓慢向上缠绕袖带到大腿根部,松紧度以可容纳进入单根手指为标准,连续24 h,确保压力的作用时间在2～4 h。③术后:对低风险患者,在手术当日生命体征稳定后能够倾斜30°～45°坐立,至术后1 d倾斜45°～90°坐立,术后2 d戴脊柱支具于床边站立,单次时间在5～10 min,每日3次,至术后3 d在病房中进行5～10 min扶行,每日3次,以未感觉到疲劳作为标准;引导患者开展踝泵运动,每次20～30组,3～4次/d,并进行股四头肌舒张和收缩训练,每次10组,2～3次/d;至术后3 d开展下肢超声确定是否有深静脉血栓形成;出院前1 d拟订居家护理具体方案和随访计划,分发计划书,保证患者和照护者可正确护理,每月开展1次电话随访,指导患者结合自身的恢复状态定期返院复查。对中危风险患者,需连续采取逐级加压弹力袜至自由活动有一定改善,具体方法和手术前相同。对高危风险患者,按医嘱在无较高出血风险和未开展椎管减压的前提下采取抗凝治疗,术后6 h遵医嘱在腹壁进行肝葵钠0.2 ml注射,后间隔24 h应用0.4 ml,直到术后5 d;对潜在的出血相关不良结局、出血风险较高、开展椎管减压后止血充分同时评估安全后2～72 h能开始抗凝治疗,注意用药期间有无副反应。
1.3 观察指标 ①比较两组静脉血栓形成情况。②比较两组入院时及术后3 d的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、D-二聚体(D-D)及纤维蛋白原(FIB)水平,收集空腹静脉血3 ml,离心后分离获得血清,再通过西班牙沃芬ACL-TOP-750血凝分析设备检测上述指标。③比较两组围术期其他并发症发生情况,包括压力性损伤、便秘、泌尿系统感染及神经受损等。④比较两组护理工作满意度,采用纽尔斯尔护理满意度量表(NSNS)[5],总分为95分,>80分为非常满意,60～80分为满意,<60分为不满意,满意度(%)=(满意例数+一般例数)/总例数×100%。
2.1 两组静脉血栓形成情况比较 见表1。
表1 两组静脉血栓形成情况比较[例(%)]
2.2 两组不同时间凝血指标水平比较 见表2。
表2 两组不同时间凝血指标水平比较
2.3 两组并发症发生情况比较 见表3。
表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]
2.4 两组护理工作满意度情况比较 见表4。
表4 两组护理工作满意度情况比较[例(%)]
近年来,随着脊柱外科手术技术提升,手术已经成为腰椎间盘突出、腰椎间盘滑脱等疾病常用治疗措施。但因手术时间长且创伤较大,术后患者需长时间卧床休息,围术期可能发生较多并发症,对术后恢复和生活质量带来不利影响。静脉血栓形成是最常见的一类并发症,指静脉血液瘀滞凝固成块引起的血管疾病,可能出现在上肢或下肢,以下肢多见,一旦出现将引起肢体肿胀,呈现非凹陷水肿,甚至产生水疱,栓子脱落还能引起肺栓塞,危及患者生命[6-7]。因此,需高度重视围术期静脉血栓形成预防工作。
循证护理是整体护理的延伸及完善,其需要护士在临床实践期间采取最佳科学证据和手段给患者提供有效护理,以促进患者术后恢复,提升护理质量[8-9]。PT、APTT、D-D、FIB属于临床常见的凝血功能指标,其中PT、APTT和血液内的凝血因子活性之间为负相关关系,时间越短代表凝血因子活性越高[10];D-D属于交联纤维蛋白降解得到的物质,FIB是参加凝血及止血过程的主要蛋白,上述两项指标水平和血液黏稠度之间为正相关关系[11]。在生理条件下,机体中的促凝和抗凝因子能互相作用和制约,凝血和抗凝系统维持动态平衡,但手术使静脉血管壁受损,患者长时间卧床等,血液处于高凝状态,D-D、FIB升高,血栓发生风险升高[12-13]。金胜筠等[14]对脊柱外科开展手术的90例患者进行分析,分别行常规护理、循证护理以预防静脉血栓形成,最终发现观察组术后3 d的PT、APTT、D-D、FIB水平均优于对照组(P<0.05)。本研究结果显示,观察组术后3 d的PT、APTT高于对照组(P<0.01),D-D、FIB低于对照组(P<0.01),与上述研究结果一致。考虑原因:以循证理念为基础建立静脉血栓形成预防方案,通过评定患者的血栓风险,结合相应风险等级开展个体化护理,如对低危患者,确保其有效的循环血量同时,术后尽早进行功能训练等;对中危的患者,采取弹力袜和间歇充气压力泵等;对高危患者加以磺达肝葵钠等。其中弹力袜和间歇充气压力泵可加快下肢的静脉血液流动,磺达肝葵钠可一定程度抑制凝血因子,进而缓解血液高凝现象[15-16]。观察组股静脉、小腿深静脉、髂骨静脉的静脉血栓形成发生率低于对照组(P<0.05)。这是因为观察组在护理期间结合血栓风险分级开展相应护理干预,低危患者在术后尽早锻炼并加以静脉镇痛泵处理,中危和高危患者采取弹力袜和间歇充气压力泵,能提升下肢静脉瓣功能,加快血液循环,避免血液瘀滞,提升血液流速,进而减少静脉血栓形成[17-18]。观察组压力性损伤、便秘、泌尿系统感染、神经受损等并发症发生率低于对照组(P<0.05)。考虑原因是观察组通过术后音乐疗法和镇痛泵镇痛等措施,早期开展有效的功能锻炼,减少并发症[19]。观察组护理工作满意度高于对照组(P<0.05),与观察组并发症发生率低,同时术后落实好居家护理有关。经随访加强与患者、家属间的联系,协助其解决问题等,有助于建立良好的护患关系,获得患者高度认可,提升其满意度[20]。
综上所述,以循证护理为基础建立脊柱外科患者围术期静脉血栓预防方案,能减少静脉血栓形成和其他并发症,改善凝血功能,提升满意度,效果理想,值得临床应用。
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