宋旭萍,马妍,韩云则,胡潇鹏,胡月,姜良贞,董彦荣,丁国武
1. 兰州大学公共卫生学院循证社会科学研究中心,甘肃 兰州 730000; 2. 甘肃省卫生健康委综合监督局,甘肃 兰州 730000
中医技术通过针灸、推拿、拔罐、药浴等传统中医治疗和保健方式来保养身心、预防疾病和改善体质,具有成本低廉、简便易学的特点。现阶段,我国中医技术服务机构卫生监督存在诸多问题:中医诊所等医疗机构服务体系尚未形成,行政管理及监督执法力度薄弱[1];非医疗养生保健机构存在行业服务规范性差;公众观念上重治疗、轻预防,健康意识薄弱,科学养生保健知识缺乏[2-3]。监督模式为卫生监督的开展提供了工作范式和理论框架,因此,循证评价医疗机构和非医疗养生保健机构的中医技术监督模式,对促进中医技术服务体系的完善,加强中医技术服务产业的管理与规范,推动我国中医技术服务产业快速发展尤为重要[4]。
国内各级卫生监督机构和相关学术组织提出和推行了一些中医技术卫生监督模式,但是否能解决现阶段我国医疗机构和非医疗养生保健机构中医技术卫生监督的难点问题有待验证。因此,本研究系统归纳中医技术卫生监督存在的问题、对比已构建监督模式和卫生监督凸显问题的关键条目、分析行政监管的核心要素,为卫生监督政策制定者开发区域卫生监督模式提供证据支持,为各级监督人员了解和应用证据提供理论依据。
1.1 资料来源
1.1.1 检索策略 以“中医”“传统医学”“养生”“治未病” AND “监督”“监管”“协管”“监督管理”等为检索词,检索中国知网(CNKI),检索时间从建库至2021年10月15日(检索策略详见表1)。此外,检索国家及各省级的中医药管理局等官方网站,获取与中医技术监督相关的政策文件,并对纳入研究的参考文献进行追溯。
表1 检索策略
1.1.2 纳入排除标准 纳入标准:纳入探究中医技术医疗机构和非医疗养生保健机构卫生监督模式及其构成要素(政府、机构、行业和社会)的实证研究,具体如下:① 探究中医技术医疗机构和非医疗养生保健机构卫生监督模式的研究,包括宏观角度和法律角度;② 针对区域内(省、市、区和县等)中医技术医疗机构和非医疗养生保健机构卫生监督的政府(包括监管队伍)、行业和社会监督问题的实证研究。
其中行政相对人为开展中医技术的医疗机构,包括中医医院、中西医结合医院、民族医医院、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、中医(综合)诊所、中西医结合诊所、民族医诊所以及综合医院中医科、乡镇卫生院中医科、社区卫生服务中心中医科等;开展中医技术的非医疗养生保健机构包括足浴、治未病和其它养生保健机构。客体行为中医技术包括针刺类、微创类、刮痧类、拔罐类、敷熨熏浴类、灌肠类、灸类和推拿类技术等,不限制行政主体。排除标准如下:① 排除新闻报道、个案分析、历史沿革和政策解读等研究;② 排除笼统分析中医药卫生监督、未单独分析中医技术监督模式和构成要素的研究;③ 排除重复发表的文章。
1.1.3 文献筛选与数据提取 两名研究员独立阅读文题和摘要初筛,排除不符文献后,阅读全文复筛。两名研究员独立地提取数据,数据包括但不限于以下信息:① 作者数量;② 年代;③ 作者机构(分为高校或科研机构、卫生监督机构、二者联合);④ 监督模式构成要素等。当文献筛选与资料提取出现分歧时,需第三位研究人员协商解决。
1.2 分析方法
使用主题合成法对纳入文献进行方法学分析[5],分为以下4个步骤:① 对纳入文献进行分析和信息提取,将文章中对监督模式、监督对策等信息具体阐述完整提炼。② 将提取信息的重点进行归类、转化和分析,形成相关主题。③ 分类汇总相关主题,根据医疗机构和非医疗养生保健机构进行区分,总结我国中医技术监督模式的构成要素,已构建卫生监督模式和模式构成要素凸显的卫生监督问题。④ 归纳整合后形成中医技术机构准入、监督和退出的核心要素,形成最终主题。
其中,中医技术监督机构准入、监督和退出核心要素、模式构成要素的提炼和确定,需结合国家中医药管理局发布的《中医药服务监督工作指南(试行)》(2020)和《中医养生保健服务规范(试行)》(2018)[6]。
系统检索中国知网(CNKI),国家各级中医药管理局官方网站共得到1 176篇研究,以及通过其他途径补充检索纳入6篇文献,共1 182篇。剔除42篇重复的研究,余1 140篇。通过阅读标题和摘要初筛,将研究设计、研究对象等明显不符的1 107 篇研究排除,剩余33篇。查阅全文复筛后排除研究设计不符(n=5)、研究对象不符(n=1)、相同内容同一团队重复发表研究(n=2),最终共纳入25篇研究[4,7-30]。
2.1 纳入研究基本情况
对纳入研究进行信息提取和归纳总结,其中,中医医疗机构6篇(24.0%),中医养生保健机构19篇(76.0%)。按照监督模式、凸显卫生监督问题实证研究进行分类:由于曾立维(2012)的研究既构建了卫生监督模式,也开展了实证研究[30],因此共21篇为剖析卫生监督问题实证研究,5篇研究构建了卫生监督模式。已构建卫生监督模式的研究中,医疗机构相关研究仅1篇,该研究提出“1234+N模式”[7]。其余4篇为中医养生保健机构监督模式,主要观点为加强“准入、监督、退出”,以及使用“星级评审”“协管员”等模式。
卫生监督模式包括4个核心要素:行政监管、机构自治、行业自律和社会监督。因此,对纳入研究的监督模式构成要素进行了细致地提取与归纳。分析结果显示:当前监督模式的重点在于行政监管和行业自律,考虑机构自治(1,8.3%)与社会监督(6,50%)的研究较少。同时,本研究提取了作者机构等信息,并将其划分为卫生监督机构和高校/科研机构。目前,单独由学术机构发表研究10篇(40.0%),卫生监督机构发表8篇(32.0%),二者联合7篇(28.0%)。17篇文献的研究范围仅某省市(非全国性),研究区域主要集中于上海市(35.3%)、江苏省(29.4%)和河北省(11.7%),天津市、河北省、浙江省和广东省较少。
2.2 医疗机构与非医疗机构卫生监督模式循证评价
为了解中医技术实证研究凸显的卫生监督问题是否在模式中得到体现,将中医技术监督模式和中医技术卫生监督实证研究进行了对比。通过模式研究和实证研究对比,发现以下问题:① 医疗机构中监督模式和实证研究均强调培训和行业自律(均为100.0%)的重要性。② 在非医疗养生保健机构中,卫生监督模式在机构准入(72.7%)、人员准入(36.4%)和培训(81.8%)领域的比率低于实证研究(88.9%、55.6%、88.9%),未来在非医疗养生保健机构的模式构建中有待进一步加强。③ 中医技术立法(81.8%)和行业监管(100%)已被多数非医疗养生保健机构模式重视。见表2。
表2 监督模式和实证研究凸显卫生监督问题关键条目对比表
2.3 中医技术卫生监督凸显问题
卫生监督核心要素包括准入、监督和退出3个环节,各环节核心要素详细介绍见表3。① 医疗机构和非医疗养生保健机构中医技术从业人员的培训亟需提升。77.8%的非医疗养生保健机构研究提出在培训方面存在问题,医疗机构卫生监督研究均提出未来需加强人员培训。② 非医疗养生保健机构的从业人员资质和执业登记问题突出。8篇(88.9%)研究提出非医疗养生保健机构从业人员资质问题,7篇(77.8%)研究强调执业登记问题。③ 非医疗养生保健机构在机构布局、设备配置、织物的清洗与消毒、器具的使用及处理、实际开展诊疗/服务项目方面(均为55.6%)的卫生监督有待加强。
表3 中医技术医疗机构和非医疗养生保健机构准入、监督和退出凸显问题频次表
3.1 亟需构建区域中医技术监督模式
随着民众保健需求的提升和中医技术的进一步推广,中医养生保健产业仍将持续快速发展。然而,目前我国卫生监督模式相关研究存在以下问题:首先,卫生监督模式相关研究集中于发达地区,存在明显的地域不均衡性,这可能与国家中医药管理局相继在北京、上海、江苏等11个地区开展中医诊所执法监督试点工作有关。未来在中西部地区构建适合地方经济发展和需求的中医技术监督模式对于促进地方中医技术发展具有重要作用。其次,监督机构和科研机构联合不足,未来模式构建中应充分发挥高校科研优势,基于卫生监督工作的实际问题,根据区域经济水平和地方特点构建区域中医技术监督模式。最后,非医疗养生保健机构在机构自治与社会监督环节有所欠缺。江苏省的“1234+N”模型、上海市浦东区的星级评审、协管员,以及北京市、上海市、吉林省和甘肃省等省市制定的医疗机构不良执业行为记分管理办法均为典型,且发挥了良好的作用[7,10]。因此,未来中医技术卫生监督工作应结合国家政策导向,综合地方特色,构建适应地方需求的区域卫生监督模式是未来中医技术综合监管的重要途径[31-33]。
3.2 加强中医非医疗养生保健机构的准入管理
医疗机构性质的中医诊所与非医疗养生保健机构均可提供中医技术服务,但由于非医疗机构行政监管不明确,缺乏相关法律法规,导致了养生保健机构目前仍采用行政许可制度,这一制度主要缺点在于非医疗机构的监督主体仍为市场监督部门而非中医药主管部门,监督管理层面缺乏专业性。因此,建议采取以下措施加强中医非医疗养生保健机构的准入管理:首先,借鉴2017年12月1日正式实施的《中医诊所备案管理暂行办法》,在非医疗养生保健机构的监督管理中引入行政备案制度,主要目的在于备案待查,通过备案获取的信息对后续进行有效监管,提升监管效能[34-36]。其次,参照打击非法行医专项行动中有关中医监督问题的批复(国家中医药管理局,2014),制定适用于非医疗机构的法律法规开展分类监管,并在服务范围的界定上采取以下方式[35,37]:明确可以开展的项目,即对没有争议的项目进行列举。明确养生保健机构中不得开展的服务项目,如针灸、牵引、微创、灌肠等会造成创伤或侵入性的高危险操作,并予以公示。对于争议较大的服务项目,行政监管机构与养生保健行业共同讨论决定。
3.3 完善中医技术服务机构的人员培训和教学机制
目前我国缺少掌握卫生监督法律知识且具有中医背景的综合性人才。中医学专业性较强,需要执法监督人员系统培训后才能开展有效且准确的监督工作[38-39]。同时,大部分中医技术机构管理人员具有医学背景,但法律法规知识比较欠缺。因此,针对这两类监督/管理人群应积极发动行业、监督机构和高校联合的优势,开办线上和线下相结合的法规培训、发放法规手册等多种方式,提升管理者依法、守法水平,加强机构自查自治能力;为监督人员提供实训,补齐中医药相关知识短板,提升中医监督执法队伍业务素质和执法水平[22]。医疗机构从业人员大多具备医学背景,接受过专业教育,因此对其培训方式主要以提高业务水平为目的,采用定期考核、业务培训、提供交流平台等方式。但在非医疗养生保健机构中,从业人员未取得从业资质,无中医技术学习经验等问题突出,人员准入、从业人员持证率和资质水平亟待加强,需定期进行中医学相关知识的学习与考核来提高服务水平,保证服务质量与安全。
3.4 局限性
本文基于文献分析的角度,获取资料为已发表的研究和中医药相关网站公开的政策文件,无法获取机构内部资料,可能存在一定偏倚。
利益冲突无
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