李平 邹和飞 木冬妹 林少琴
温州医科大学附属第二医院神经外科脑血管病区，温州 325027
脑卒中是严重危害健康的重大慢性疾病，是成人致死、致残的主要病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[1]。对于老年脑卒中患者，脑卒中后康复锻炼能够最大程度地减轻肢体功能障碍，改善肢体功能活动，提高日常生活能力，回归家庭、回归社会。但是，国内外的研究均发现脑卒中患者功能锻炼依从性处于低水平[2]。回馈健康教育是通过让患者用自己的语言复述医护人员所提供的信息，以评估其理解力和记忆力的教学策略，该方法可以让医护人员迅速检查患者在理解和记忆上的失误，帮助患者纠正错误信息和巩固正确信息，确保健康信息得到有效传递，能够使患者误解临床信息的风险降到最低[3]。Schillinger D等[4]在2003年首次将回馈健康教育方法应用于糖尿病患者的健康教育中。目前，国内外已经将回馈健康教育方法应用于老年患者的健康教育中，并取得了较好的效果[5-6]。本研究将回馈健康教育方法应用于老年脑卒中偏瘫患者康复功能锻炼中，在提高患者功能锻炼依从性、促进肢体运动功能恢复和日常生活活动能力方面，取得了较好的效果。现将有关情况报告如下。
1.1 研究对象
选择2021年1～6月在温州医科大学附属第二医院脑卒中中心住院治疗的全部100名脑卒中患者为本研究对象，实际参与本研究的有92名患者。纳入标准：①符合中国脑卒中诊治指南2018[7]规定，经过头颅CT或MRI检查确诊的脑卒中患者；
②首次脑卒中发作，存在肢体功能障碍；
③无明显认知障碍；
④生命体征稳定、意识清楚；
⑤年龄范围60～80岁；
⑥患者愿意参与本研究。排除标准：①长期卧床者；
②合并其他严重疾患而导致活动受限者；
③合并失明、失语、听力严重障碍等并发症者；
④开颅手术治疗者。脱落标准：患者或者家属退出研究。参加本研究的对象及其家属对本研究内容均已知情同意，并签署了知情同意书，且本研究已经获得本医院伦理委员会批准(批准文号：YJ-2021-K-219-01)。
1.2 研究方法
本研究采用试验对照方法，应用电子计算机生成的随机数字表将100名患者平均分为试验组和对照组，每组50名患者。试验组研究中脱落5名患者，最终45名患者完成研究，其中男患者26名，女患者19名，年龄范围60～80岁，年龄(73.85±9.21)岁；
卒中类型：缺血性患者35名，出血性患者10名；
偏瘫侧肢体：左侧21名，右侧24名；
病变受累范围：前循环35名，后循环10名；
合并基础疾病：高血压30名，糖尿病11名，高脂血症10名。对照组研究中脱落3名患者，最终47名患者完成研究，其中男患者28名，女患者19名，年龄范围61～78岁，年龄(74.32±8.16)岁；
卒中类型：缺血性患者38名，出血性患者9名；
偏瘫侧肢体：左侧21名，右侧26名；
病变受累范围：前循环38名，后循环9名；
合并基础疾病：高血压30名，糖尿病12名，高脂血症12名。两组患者性别、年龄、卒中类型、偏瘫侧、病变受累范围、合并基础疾病等比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.3 健康教育实施
两组患者均给予相同的健康教育内容，包括脑卒中偏瘫相关知识、心理管理、饮食干预、用药管理、自我监测、康复锻炼、并发症预防等；
时间为每日2次，每次20～30 min，每日早上、下午各一次，连续4周，总共1 260～1 650 min；
健康教育组由护士长担任总负责人，另有2位责任组长、1位康复专科护士、4位本科室工作5年以上工作经验丰富的责任护士共同组成，分别对两组患者实施健康教育。
1.3.1 试验组健康教育实施 试验组患者采用回馈健康教育方法，以《回馈健康教育提问大纲》为指导[8]，其具体内容如下：①首次教育提问内容，健康知识包括：什么是脑卒中、疾病相关因素有哪些？预防方法和措施有哪些？为什么要这样做？为什么要进行偏瘫肢体功能位摆放和体位变换？每天做几次，每次做多久？为确保我传递的信息有效，您可否用自己的话重新复述一遍？如果您的病友或家属问您这样做有什么作用，您会怎样回答？健康技能包括：为确保我刚刚讲的方法演示清楚了，您能否做一遍给我看？如何进行偏瘫肢体功能位的摆放和体位变换？针对长期陪护者的提问：如何辅助患者床上肢体的被动锻炼？您会鼓励和督促患者做功能锻炼吗？为什么这样做？您能否示范一遍？②再次教育：可能我刚才没讲清楚，现在您清楚了吗？可以重新复述一遍吗？可以做给我看吗？③结束时开放式提问：您还有什么不理解的吗？或者您还有其他问题吗？回馈健康教育方法具体实施步骤如下：①信息传递：根据患者当前所处阶段，有关护士向患者及长期陪护者讲解和演示目前最需要掌握的康复知识和技能。②患者复述和演示技能：让患者用自己的语言复述健康教育内容的关键信息，并让患者独立或在长期陪护者帮助下重新演示康复锻炼技能。③评价和纠正：有关护士对患者反馈的信息进行评价，对正确的信息给予肯定，对错误的信息进行纠正。④再次评价：患者纠正错误信息后再次复述和演示技能，有关护士再次进行评价，直至反馈的信息正确为止。⑤提问：最后安排患者进行开放式提问。每一轮回馈只针对一项内容，以保证健康教育质量。重复上述步骤，完成全部的健康教育内容。
1.3.2 对照组健康教育实施 对照组患者采用常规健康教育方法，具体环节包括责任护士床头讲解、发放健康教育宣传资料、个体指导、出院指导和电话随访管理。
1.4 健康教育效果评价
1.4.1 脑卒中患者康复锻炼依从性量表评分 采用林蓓蕾等[9]编制的《社区脑卒中患者功能锻炼依从性量表》，分别对两组患者康复锻炼依从性进行评分，具体内容包含3个维度：身体参与锻炼相关依从性(8个条目)；
锻炼效果监督相关依从性(3个条目)；
锻炼过程中及时寻求建议相关依从性(3个条目)。每个条目采用1～4级评分，即“根本做不到”“偶尔做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分别赋值1～4分，满分为56分。
1.4.2 肢体运动功能评价 采用Fugl-Meyer评定量表，分别对两组患者肢体运动功能情况进行评价[10]。该量表是专门为脑卒中偏瘫患者设计的运动功能评估表，涵盖了运动、感觉、平衡、关节活动度和疼痛5个领域的内容，每种动作分为不能完成、部分完成或完全完成三级情况，分别赋值0分、1分和2分。其中，上肢运动功能33项，评分总分66分，下肢运动功能17项，评分总分34分，满分为100分。
1.4.3 日常生活活动能力评价 采用Barthel指数[11]分别对两组患者日常生活活动能力进行评价。该量表总共包含10项内容：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制排便、控制排尿、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯。采用询问法和观察法进行评分，总分范围0～100分。100分：不需要照顾，完全自理；
61～99分：轻度残疾，生活可以基本自理；
41～60分：中度残疾，生活需要帮助；
20～40分：重度残疾，生活需要较大依赖；
<20分：完全残疾，生活需要完全依赖。
在患者实施健康教育干预前、干预4周后由2名护理人员共同对两组患者进行问卷调查和功能评定。
1.5 统计学处理
2.1 两组患者功能锻炼依从性评分比较
两组患者实施健康教育干预前康复锻炼依从性总分、身体锻炼依从性、锻炼效果监督依从性和寻求建议依从性评分比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。实施健康教育干预4周后，试验组患者康复锻炼依从性总分高于对照组患者，其差异具有统计学意义(P<0.01)；
试验组患者身体锻炼依从性和锻炼效果监督依从性评分均高于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.01)；
试验组患者寻求建议依从性评分高于对照组患者，其差异具有统计学意义(P<0.05)。具体结果详见表1。
表1 温州医科大学附属第二医院脑卒中中心两组患者功能锻炼依从性评分比较(分，)
2.2 两组患者肢体运动功能和日常生活活动能力评分比较
实施健康教育干预前，两组患者肢体运动功能和日常生活活动能力评分比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。实施健康教育干预4周后，两组患者肢体运动功能和日常生活活动能力评分比较，其差异均具有统计学意义(均P<0.001)。具体结果详见表2。
表2 温州医科大学附属第二医院脑卒中中心两组患者肢体运动功能和日常生活活动能力评分比较(分，)
老年脑卒中偏瘫患者康复锻炼依从性低，采取有效的健康教育方法能够提高患者康复锻炼的依从性。回馈健康教育方法是一种低投入、高效益的健康教育管理策略，尤其适用于老年患者。老年脑卒中偏瘫患者由于神经认知功能受到损害，理解力和记忆力减退，出现认知障碍，使其健康教育效果降低。他们很容易遗忘，或者错误地记住信息，回馈健康教育方法对老年患者的健康教育是十分有效的。
3.1 回馈健康教育方法有助于提高老年脑卒中偏瘫患者功能锻炼依从性
回馈健康教育方法改变了单向信息传递的教育方式，要求受教育者不仅仅是被动地学习，在学习后还要有一个主动的反馈过程，鼓励受教育者参与到整个健康教育活动中来，纠正理解和记忆上的失误，改变康复锻炼中存在的错误行为，从而提高锻炼依从性与效果。回馈健康教育方法可以短期内提高老年患者健康教育效果，在老年患者保持记忆力和健康指导效果方面都具有积极的作用[12]。本研究结果证实，采用回馈健康教育方法后，试验组患者在身体锻炼依从性、锻炼效果监督依从性和寻求建议依从性3个维度的评分均高于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。老年脑卒中偏瘫患者通过自己的语言复述健康教育内容、演示健康教育行为，护理人员对患者是否真正理解和掌握健康信息进行及时的评价和反馈。在不断的学习和反馈中，营造了一种愉悦的学习氛围，激发了患者主动学习的积极性，强化了健康教育的效果。本研究中，寻求建议依从性在两组患者中评分均偏低，其主要原因与老年脑卒中偏瘫患者焦虑和抑郁发生率增高、语言中枢受到损伤导致沟通交流障碍有关，在今后的健康教育中对待焦虑、抑郁的患者可以请心理治疗师介入进行心理疏导，对语言中枢受到损伤的患者可以采用文字、图片等作为补充方法。
3.2 回馈健康教育方法能够提高老年脑卒中偏瘫患者肢体运动功能和日常生活活动能力
本研究中，试验组患者肢体运动功能和日常生活活动能力评分均明显优于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.01)。脑卒中后患者的神经功能受到损伤，回馈健康教育方法通过学习、获得、反馈、再学习、获得、反馈等循环往复的过程，加速了感受器的传入冲动，促进了脑细胞功能的可塑性发展、神经轴突触和侧支循环的重新建立，从而提高了老年脑卒中偏瘫患者肢体运动功能和日常生活活动能力。回馈健康教育方法能够全面、系统、反复对老年脑卒中偏瘫患者的功能锻炼情况进行评估和干预，从而提高了患者对功能锻炼的认知度，纠正了患者错误的功能锻炼方式。同时，本研究要求长期陪护者参与到患者的康复锻炼管理中，让长期陪护者鼓励和督促患者坚持功能锻炼，为患者提供最佳功能锻炼环境，从而为患者坚持功能锻炼营造了良好的氛围，提高了康复锻炼效果。
采用回馈健康教育方法，老年脑卒中患者能够有效提高康复锻炼依从性，改善肢体活动功能，提高日常生活活动能力。本研究存在的不足是研究时间过短，只涉及患者住院期间4周情况，没有对出院后患者进行跟踪调查研究，健康教育长期效果尚不明确。后续研究中可以考虑延长研究时间包括跟踪调查，以获得出院后患者功能锻炼依从性、肢体运动功能和日常生活活动能力的改善情况，更全面地评价回馈健康教育方法的实施效果。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明李平：研究实施、论文撰写；
邹和飞：健康教育实施、资料收集；
木冬妹：统筹安排；
林少琴：研究设计
