黄凡
中医伤科类疾病，如颈肩腰腿痛，常可由筋出槽、骨错缝引起。推拿治疗时常使用整复类和助动类手法。这两类手法在关节旋转、弯曲或者拔伸到一定程度后，再施加一个程度和范围可控的力。过程中常伴随一次或多次关节的“咔哒”声。临床上常以这种“咔哒”声判断是否达到筋入槽、骨对缝的目的。关于这种声响产生的机制，多年来持续被国内外学者所研究。但受不同时代技术的限制，以及语言交流的障碍，国内外在研究过程中逐渐形成一系列问题。笔者通过知网、万方、PubMed和EBSCO等数据库，以“推拿、脊柱、关节、声音、弹响、咔哒、空泡化、joint、spinal、manipulation、cavitation、bubble、cracking、noise、sound、crepitus、pop”进行文献检索。并对综述文献及二次引用文献的原始文献溯源。厘清推拿手法致关节声响研究至今存在的误解和难点。
推拿致关节声响的相关研究历史久远。部分文献综述认为机制研究已经明确，但实际上机制仍然处在假说阶段。目前较为流行的是关节腔内“空泡化”假说。“空泡化”概念是从英文“cavitation”翻译而来，1917年由Rayleigh[1]在关于液体里球形空腔坍缩过程中压力变化的研究中提出。而在医学领域，1911年Fick[2]已经观察到关节腔内有“净空间”存在。在1947年由Roston和Haines在牵拉致指关节声响的研究中将“空泡化”和“净空间”联系起来，提出了关节腔内“空泡化”假说，认为牵拉关节会形成腔内空泡，而声响是伴随空泡形成而产生的[3]。这种机制解释持续了几十年，直到1971年Unsworth等[4]重复类似试验进行观察，得出不同结论，认为关节声响并非在空泡形成时产生，而是空泡破裂时发生。但是2015年Kawchuk等[5]利用核磁共振仪观察到，牵引指关节触发声响后空泡并未消失，又质疑了空泡破裂产生关节声响的解释。至此，该假说的基础研究停滞。
虽然空泡化假说研究停滞，理论上应存在其他方向的机制研究。笔者在查阅文献时发现，近20年国内文献常引用三种机制假说，一是上文所提的空泡化理论，二是关节液冲击关节壁假说，三是关节韧带回弹假说[6-10]。其假说来源，有的是直接引用，有的是二次引用。但溯源其出处，均指向1995年Brodeur所写的一篇综述性英文文献[11]。由于年代较远，该文献全文不详。但在PubMed和EBSCO数据库中均能搜索到其摘要。通过摘要可以看出，该综述是对当时关节空泡化理论机制的一个总结。其中所提到的关节液冲击和关节韧带回弹等，是对空泡化过程的解释，而不是单独的机制假说。之所以产生三种机制假说并行的情况，很有可能是当时翻译原因引起的。
另外，文献中常见的其他理论，如牵拉关节致腔内压力下降析出气体，以及摩擦成核学说[5,12]，均是对关节内空泡形成机制的解释，而不是对关节声响的直接解释。所以根据以上资料，笔者得出结论：虽然机制没有定论，但是关于推拿中关节声响的解释，在过去几十年中只有一种假说，也就是空泡化理论，且其研究受到障碍，没有突破性进展。中文文献里其他假说，大概率是对该理论的误读。
几十年来关节声响的研究思路多从声学、影像学的角度出发，围绕着关节内空泡化进行，却都没有很好的交叉互证。偶尔在一项研究中会同时存在声学、影像学等观察指标，但均是独立观察。而推拿手法导致关节声响研究的核心问题，是找出声响的发出部位，具体是哪个关节，以及观察该部位产生声音的振动过程。因此需要声学和影像学的同步研究。
2.1 声学
声音的振幅和频率，常用来鉴别声音来源。一直以来这也是推拿声音研究中的一个思路，即通过声音性质来找出相同或不同的发声结构。尤其是相似的频率，大概率来自同一发声机制的声源，可以归为一类。目前对关节声响的频率分析技术已经被应用。比如James等[13-14]和Fivas等[15]在颈椎、胸椎和腰椎扳法声响的三个研究中，对关节声响完成了频谱分析。但是，最终该研究团队没有将三个部位的音频做统一分析，无法得出不同节段椎间关节能发出同一类声音的结论。
当然，一个关节的发声，也有可能源于不同的声源。可以是物理碰撞产生的弹响，也可能叠加空泡化产生的声音，需要对其加以区分，目前笔者所查资料中未见细致的研究。但Gregory等[16]利用在腰背部不同位置安放高频传感器，以及不同声源振动传导到传感器时间不同的特性，能够测量脊柱扳法中是哪一节段、哪一侧的关节突关节发出的声音。这为研究单一关节，提高研究精度打下了基础。
2.2 气体研究
关于两次关节声响的间歇期或者说不应期的研究较少。理论上关节声响如果和关节液中溶解的气体相关，那气体的析出和再溶解的过程，必然会消耗较长的时间。无法像组织间物理碰撞那样，短时间内反复发声。在1947年Roston和Haines得出指间关节牵拉声响不应期大约为20分钟[3]。1971年Unsworth等[4]通过对关节液中二氧化碳再溶解时间的测量，也得到类似结论。但是后来其他学者鲜有重复验证或系统论证。
2.3 影像学
从1911年或更早时间用X线光片，到近几年用动态的核磁共振观察，对关节腔内透视的影像技术越来越先进，观察结果也更加清晰[2,5]。但从总体角度看，静态研究占绝大多数，动态研究过于稀少。静态影像照片式的观察，在研究推拿扳法对关节间隙变化的影响方面是可行的[17]。但对于扳法时关节产生声音这样的动态过程，更需要的视频一样的连续观察，特别是高速摄影。
不过目前的这种动态影像观察存在几点困难。一是推拿手法实施困难。推拿医生无法和被操作对象同时进入影像设备，特别是磁共振仪的线圈内。二是影像叠加。即使能同时进入影像设备，医生会阻挡被操作对象身上需要观察的关节。三是金属干扰。由于接受声波的感应器都有金属构件，会对图像形成干扰。对影像设备尤其是磁共振有破坏风险，并且在磁力线圈中无法保持稳定。
因此，目前经典的关节声响实验设计是以掌指关节为主[5]。被操作对象手伸进磁力圈内，指端用绑带牵引，在施加力量的同时拍摄动态磁共振。没有声波感应器在关节周围同步获取声音信号。并且记录空泡的形成过程过于快速，肉眼并不能分辨。
由于机制的不确定，加之多年来各种误读，推拿扳法所致关节声响的命名没有系统规范。
中文文献里习惯性名称是“弹响”，如膝关节弹响、髋关节弹响、肩关节弹响、指关节弹响等[18-21]。本文所查文献中最早可追溯1956年的下颌关节弹响[22]。但其内涵并没有正式定义。笔者总结，弹响一词可用于人体中较硬组织弹拨较软组织发出的声音，并且短时间内可以重复出现。如股骨大转子划过髂胫束[19]，下颌骨髁状突划过关节软骨盘[22]等。如果空泡化理论最终被证实，其声响是由于关节液中气泡的形成或破裂所造成，那弹响作为声响名称并不合适。
外文文献也存在名称差异的问题。常见的有前文所提的cavitation(空泡化)，其他还有cracking(开裂音)、noise(声响)、sound(声音)、crepitus(骨擦音或捻发音)、pops(爆破音)等描述[16, 23-24]。有的研究在名称表述时较为笼统，有的则认为需要区分。比如Gregory等在关于脊柱关节突关节运动时声音的研究中提出crepitus和cavitation是不同的，且前者是后者振幅的十分之一[24]。
笔者认为推拿扳法产生声音的中文命名，可以用部位加拟声词的方式，比如脊柱关节“咔哒”声或者椎间关节“咔哒”声。虽然稍显繁复，但可以避开机制对命名的限制。英文表述则可用首字母缩写的形式，如关节突关节“咔哒”声，zygapophyseal joint cracking sound，可缩写为ZJCS。但是不宜将cavitation直接作为替代声响的单词，毕竟声音只被认为是空泡化过程中的一部分，不能等同。
总体而言，目前推拿扳法中关节声响原理有机制假说，尤其是空泡化理论，可能是唯一假说。问题在于对该假说的验证，国内在这方面的基础研究较少。笔者认为验证空泡化理论所需学科交叉，并不是单纯在一次研究中有两个或多个角度的指标。而是寻找不同指标间的相关性。比如影像学和声学的联合研究，并将重点放在同步性研究。在取得关节腔动态影像的同时，对声音的振幅和频率也进行同步记录，找到一定的因果关系。
该研究思路较为简单，但可能由于上述困难的影响，笔者未查到类似成功的研究案例。笔者认为真实体内研究有困难，可以从体外人造关节入手，1971年Unsworth等已经采取类似方法[4]。目前技术方法比过去更为多样。关节可以使用三维打印技术制造，甚至放大关节，关节囊使用透明材料便于观察。磁共振仪不能完全胜任影像的录制，可以将高清高速摄像头及声波传感器内置于人造关节，直接同步采集牵拉时关节内变化情况。比如是否有空泡形成、破裂，是哪个过程产生了声波。只有直接获取观察的证据，才能最终将空泡化理论假说变为定论。
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