王丽， 唐雪春， 黄明明， 李仁杏， 樊佳慧， 吴友强， 李柏辰
（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）
哮喘是危害人类健康的最常见的慢性呼吸道疾病之一，属中医“哮病”范畴。咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是我国慢性咳嗽最常见的病因之一[1]，也是一种特殊类型的哮喘。咳嗽变异性哮喘与典型哮喘（classic asthma，CA）具有相似的发病机制，在致病原、过敏原、空气污染物等的反复刺激下，发生气道慢性炎症、气道高反应性和气道重塑。然而，相关研究[2-5]表明，相较于典型哮喘，咳嗽变异性哮喘的气道炎性因子、外周嗜酸性粒细胞（EOS）、呼出气一氧化氮（FeNO）水平较低，气道高反应性较轻，肺功能指标较优，气道重塑的黏膜厚度较薄，且两者在哮喘基因表达方面也有所差异。
既往研究[6]发现，约有1/3 的咳嗽变异性哮喘患者将在5年内演变成为典型哮喘。从发病机制和病情演变角度来看，咳嗽变异性哮喘被认为是典型哮喘的早期阶段，早期诊断和治疗咳嗽变异性哮喘有助于阻止其发展为典型哮喘。西医治疗方面，咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相同，用药基本一致[1]。
中医认为，哮病多为本虚标实之证，本虚多为肺、脾、肾三脏虚损，标实多为风痰、痰热、痰湿、血瘀等，病因病机复杂，王琦教授提倡的辨体-辨病-辨证三维诊疗模式有助于对哮喘防治进行全方位的辨识和审视[7]。中医体质学认为，人的体质与疾病的发生、发展和预后存在相关性，体质可影响疾病的演变、病机的从化、病证的性质及疾病的传变与转归[8]。本研究对典型哮喘患者和咳嗽变异性哮喘患者的中医体质分布情况进行调查，比较、分析2组患者的体质分布特点以及兼夹体质之间的相关性，以期从“辨体论治”的角度为哮喘慢性病程的健康管理提供依据。现将研究结果报道如下。
1.1 研究对象 采用横断面调查研究方法，选取2019年9月至2021年2月在北京中医药大学东直门医院就诊的78例典型哮喘患者和33例咳嗽变异性哮喘患者，合计111例患者。
1.2 诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南（2016 年版）》[9]中有关典型哮喘和咳嗽变异性哮喘的诊断标准。
1.3 纳入标准 ①符合上述典型哮喘和咳嗽变异性哮喘的诊断标准；
②年龄在18～65 岁之间，性别不限；
③神志清楚，能够自行填写问卷或能准确理解并回答调查者提出的问题；
④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。
1.4 排除标准 ①合并肺纤维化、活动性肺结核、肺癌及其他恶性肿瘤的患者；
②合并心、肝、肾等重要器官功能损伤的患者；
③患有精神类疾病或者无法交流沟通的患者。
1.5 中医体质判定 根据中华中医药学会2009年制定的《中医体质分类与判定（ZZYXH/T157-2009）》[10]进行中医体质评分和判定，包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等9种基本体质类型。
1.6 统计方法 运用SPSS 20.0统计软件进行的数据整理和统计分析。计量资料用均数± 标准差（）表示，组间比较采用t检验；
计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。运用SPSS Moleder 18.0软件绘制可视化网络图，并采用Apriori算法进行关联规则分析。
2.1 一般资料 表1～表6结果显示：除典型哮喘组患者的平均年龄明显高于咳嗽变异性哮喘组，差异有统计学意义（P＜0.01）外，2 组患者的性别、体质量指数（BMI）、分期情况、吸烟情况、过敏情况等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表1 2组哮喘患者性别构成情况比较Table 1 Distribution of gender between the two groups of asthma patients
表6 2组哮喘患者过敏情况比较Table 6 Comparison of allergy history between the two groups of asthma patients
2.2 中医体质分布特点
2.2.1 中医体质分布频次情况 表7 结果显示：典型哮喘组78 例患者的中医体质分类有9 种，合计频次为175 次，频次由高到低依次为气虚质[37 次（21.14%）]、阳虚质[33次（18.86%）]、痰湿质[24 次（13.71%）]、湿热质[17 次（9.71%）]、平和质[16 次（9.14%）]、气郁质[14 次（8.00%）]、阴虚质[13 次（7.43%）]、血瘀质[11 次（6.29%）]、特禀质[10 次（5.71%）]。咳嗽变异性哮喘组33例患者的中医体质分类有9 种，合计频次为81 次，频次由高到低依次为平和质[12 次（14.81%）]、阳虚质[11 次（13.58%）]、气虚质[10 次（12.35%）]、特禀质[10 次（12.35%）]、气郁质[9 次（11.11%）]、阴虚质[9 次（11.11%）]、痰湿质[7 次（8.64%）]、血瘀质[7 次（8.64%）]、湿热质[6 次（7.41%）]。2 组患者的9 种中医体质的分布频次比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表2 2组哮喘患者年龄分布情况比较Table 2 Distribution of age between the two groups of asthma patients
表3 2组哮喘患者体质量指数（BMI）比较Table 3 Comparison of body mass index（BMI）between the two groups of asthma patients （）
表3 2组哮喘患者体质量指数（BMI）比较Table 3 Comparison of body mass index（BMI）between the two groups of asthma patients （）
组别典型哮喘组咳嗽变异性哮喘组例数/例78 33 BMI/（kg·m-2）24.09±3.07 23.96±4.26方差齐性检验F值2.448 P值0.121 t检验t值0.185 P值0.854
表4 2组哮喘患者分期情况比较Table 4 Comparison of staging of asthma between the two groups of asthma patients
表7 2组哮喘患者中医体质分布情况比较Table 7 Comparison of TCM constitution types between the two groups of asthma patients [次（%）]
表5 2组哮喘患者吸烟情况比较Table 5 Comparison of smoking condition between the two groups of asthma patients
2.2.2 中医体质分类情况 典型哮喘组78例患者中，具有单一体质者31 例（39.74%），具有兼夹体质者47例（60.26%）。咳嗽变异性哮喘组33例患者中，具有单一体质者12 例（36.36%），具有兼夹体质者21 例（63.64%）。2 组患者的单一体质和兼夹体质的占比基本一致。以下分别对2组患者的兼夹体质进行相关性分析。
2.2.3 兼夹体质关联情况 将典型哮喘组的47组兼夹体质进行关联规则，体质分布频次共计144次。设置强链下限为15，弱链上限为10，绘制网络图，见图1，其中强链接为气虚质—阳虚质，中等链接为气虚质—痰湿质、阳虚质—痰湿质、阳虚质—气郁质、湿热质—痰湿质。
图1 典型哮喘组兼夹体质网络图Figure 1 Network diagram of association rule analysis of the concurrent constitution in the classic asthma（CA）group
设置最低条件支持度为10%，最小规则置信度为70%，最大前项数为2，运用Apriori算法对兼夹体质进行关联规则分析，结果见表8，得到关系密切的7组体质组合，分别为阳虚质—气虚质，阳虚质—气郁质，阳虚质—气虚质—痰湿质，阳虚质—气郁质—痰湿质，阳虚质—气虚质—气郁质，湿热质—气郁质—痰湿质，阳虚质—湿热质—气郁质。
表8 典型哮喘组兼夹体质关联表Table 8 Association rules for the concurrent constitution in the classic asthma（CA）group
将咳嗽变异性哮喘组的21 组兼夹体质进行关联规则，体质分布频次共计69 次，设置强链下限为6，弱链上限为4，绘制网络图，见图2，其中强链接为阳虚质—特禀质，中等链接为气虚质—阳虚质、特禀质—阴虚质。
图2 咳嗽变异性哮喘组兼夹体质网络图Figure 2 Network diagram of association rule analysis of the concurrent constitution in the cough variant asthma（CVA）group
设置最低条件支持度为10%，最小规则置信度为70%，最大前项数为2，运用Apriori算法对兼夹体质进行关联规则分析，结果见表9。得到关系密切的11 组体质组合，分别为阳虚质—特禀质，阴虚质—湿热质，阴虚质—湿热质—特禀质，阳虚质—阴虚质—湿热质，阳虚质—痰湿质—气郁质，阳虚质—气虚质—血瘀质，阴虚质—特禀质—血瘀质，阳虚质—阴虚质—血瘀质，阳虚质—特禀质—血瘀质，阳虚质—气虚质—特禀质，阳虚质—阴虚质—特禀质。
表9 咳嗽变异性哮喘组兼夹体质关联表Table 9 Association rules for the concurrent constitution in the cough variant asthma（CVA）group
3.1 一般资料分析 本研究结果显示：2 组患者在性别、体质量指数（BMI）、哮喘病情分期、吸烟情况、过敏史等方面无显著性差异（P＞0.05），而典型哮喘组患者的平均年龄明显高于咳嗽变异性哮喘组（P＜0.01），提示咳嗽变异性哮喘多见于中青年患者，典型哮喘多见于老年患者。
3.2 体质分布情况分析 典型哮喘组患者的中医体质分布频次排前4 位的依次为气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质，均为偏颇体质，明显有别于一般人群和健康人群以平和质分布最多[11-14]的规律，与大多数哮喘体质相关研究的结果相似[15-17]，此4 种体质为典型哮喘患者较为常见的偏颇体质。
咳嗽变异性哮喘组患者的中医体质分布频次排前4位的依次为平和质、阳虚质、气虚质、特禀质，偏颇体质中阳虚质、气虚质、特禀质占比较高，与相关研究结果[18-20]相似，但本研究中平和质也有较高的占比，这可能是样本例数过少的原因。
经检验，本研究中2组患者的9种中医体质分布差异无统计学意义（P＞0.05），咳嗽变异性哮喘作为一种特殊类型的哮喘，其中医体质构成情况与典型哮喘相比无明显差异，这可能是其发展为典型哮喘的体质因素。
体质类型分布中，2组患者兼夹体质占比均超过了60%，高于健康人群中的48.11%[11]、一般人群中的53.80%[12]、成年人群中的54.3%[13]，说明哮喘患者慢性病状态下的兼夹体质发生率高于以上人群，因此有必要对患者的兼夹体质进行进一步的研究，分析兼夹体质之间的相关性和关联程度。
3.3 兼夹体质之间的关联性分析 典型哮喘组中关联程度最强的是气虚质和阳虚质，其次是气虚质和痰湿质、阳虚质和痰湿质、阳虚质和气郁质、湿热质和痰湿质。咳嗽变异性哮喘组中关联程度最强的为阳虚质和特禀质，其次为气虚质和阳虚质、特禀质和阴虚质。
2组患者中气虚质和阳虚质均表现为较强的关联程度，实际上气虚质在人群中本就呈现广泛分布的趋势，气机衰微导致阳气无化生之源，故气虚质与阳虚质易形成体质兼夹[12]。哮喘患者的气虚质和阳虚质占比高，两种体质易形成兼夹，符合一般规律，并不为哮喘患者所特有。而咳嗽变异性哮喘患者阳虚质和特禀质关联程度最强，特禀质常与患者的过敏状态相关，说明咳嗽变异性哮喘患者存在过敏时常伴有阳虚质的表现。
近年来，对于兼夹体质的研究多采用关联规则分析[11，14，21-22]，其可发现存在于大量数据集中的关联性或相关性，以描述事物中某些属性同时出现的规律和模式[23]，是最成熟的数据挖掘技术之一。本研究采用的Apriori 算法是最经典的关联规则算法，相比于Logistic 回归分析，受限制的条件较少，更适合应用于小样本资料，且可以提供更多的信息，揭示资料中蕴含的全部信息[24]。根据关联规则，本研究中阳虚质是2组患者兼夹体质中最常见的体质，可出现在各种体质组合当中。此外，典型哮喘组患者还易兼夹痰湿质、湿热质、气郁质，而咳嗽变异性哮喘组患者则易兼夹特禀质和阴虚质。
3.4 对临床诊疗的指导作用 在哮喘的中医病因病机研究中，国医大师洪广祥认为肺阳虚是慢性肺系疾病的内在病理基础，提倡在哮喘的辨证论治中应重视益气温阳[25]。本研究中，2组哮喘患者的中医体质均以气虚质和阳虚质为多，具有强关联性，且阳虚体质易与其他体质形成兼夹，进一步论证了在哮喘的治疗中益气温阳法的重要性。
兼夹体质在人群中是客观存在的，是对个体的差异化反映，体现了中医因人制宜的观念[11]，如根据本研究结果，典型哮喘患者易兼夹气郁质，应采用武维屏的调肝理肺之法[26]；
咳嗽变异性哮喘患者易兼夹特禀质和阴虚质，则需注重脱敏调体、养阴润燥[7]，将辨体与辨证相结合，从而有利于对哮喘患者进行个体化诊疗，以提高临床疗效。
3.5 不足之处 本研究也有一些不足之处：由于咳嗽变异性哮喘的症状不典型、诊断困难，病例收集难度相对较大，导致2组患者之间病例数差异较大，并且存在样本量不足，不能全面代表典型哮喘患者和咳嗽变异性哮喘患者体质特征的问题。因此，今后需通过建立多中心、大样本的数据库，选用更高级的统计分析方法，对中医体质分布特点进行分析，从而得出更科学而客观的结论；
同时，还应对咳嗽变异性哮喘患者进行长期的体质随访，观察哪一种体质更容易发展为典型哮喘，以便为临床诊疗提供更加可信的依据。
