王开金 夏庆弟 丁飞 冉雪梅 刘碧翠
荚膜组织胞浆菌是一种温度依赖性双相真菌，在组织中呈酵母状，在室温和泥土中呈丝状，因此大量存在于土壤和动物体内，尤其是含有鸟类粪便的土壤中含量更高[1]。美国主要在西部地区流行，而我国主要流行区域是长江流域[2]。虽然普遍易感，但是主要发生于免疫缺陷患者，其中包括HIV感染者、器官移植术后使用免疫抑制剂等，无免疫缺陷者感染更为罕见，由于该病少见、临床症状缺乏特异性，因此临床容易误诊，本文报告1例荚膜组织胞浆菌合并新型隐球菌感染，旨在提高对该病认识。
患者，罗某，女，71岁，主诉：胸痛、咳嗽15天。现病史：入院前15天，患者无明显诱因出现双侧胸痛，感双侧胸背部、头枕部疼痛，伴有咳嗽，无痰，遂就诊我院,急诊CT提示：右肺中上叶、左肺下叶多发结节、斑条影，考虑炎性病变可能，建议治疗后复查。主动脉、冠脉壁钙化，瓣膜区钙化。双侧部分肋骨前段骨折，骨痂形成(图1、图2、图3、图4、图5、图6)。急诊以“肺部多发病变待诊”收入我科。一般情况稳定。既往史：多年前有胆囊切除手术史，4年余前诊断为“高血压病”，自测最高血压为160/80mmHg，院外规律服用降压药物，未规律监测血压，3年余前，患者于我院诊断为“帕金森病”，院外长期口服药物治疗。查体：T：36.4℃，P：94次/分，R：24次/分，BP：162/109 mmHg，心肺腹部阴性。诊断：双肺多发病变待诊：肺癌？肺隐球菌病？行电子支气管镜及支气管肺泡灌洗术，送检灌洗液培养、mNGS，培养为阴性，mNGS：新型隐球菌(序列数27)，因左下肺后基底段结节不能排除恶性，因此行经皮肺穿刺活检术，病理提示:组织胞浆菌、隐球菌混合感染(图7、图8)，予以伊曲康唑10天治疗后，患者咳嗽、胸痛症状缓解出院。
荚膜组织胞浆菌病是由于荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染，有传染性，主要通过呼吸道感染，传染源多来自于自然界的鸟类、禽类，多发生于免疫低下人群，免疫正常人群报道罕见[3]，其主要侵犯肺和单核巨噬细胞系统，多表现为发热、肝脾淋巴结肿大、咳嗽、呼吸困难等。
由于其严重程度不同，可分为无症状型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中无症状型最为常见，约占90%～95%，仅为皮肤实验阳性，并无症状，急性肺型多表现为咳嗽、咳痰、畏寒、发热，影像学表现为单叶或多叶肺结节状致密影，患者符合该型，考虑与患者无免疫缺陷有关。如果存在免疫缺陷的患者多发展为播散型，播散型多由急性肺型未早诊断早治疗，恶化而来，除了肺型表现外，还可以出现贫血、白细胞下降、肝脾肿大、皮肤及粘膜溃疡、全身淋巴结肿大，影像学则表现为粟粒样结节、空洞、肺门淋巴结肿大等，该型预后差，死亡率高，因此早诊断对该病预后至关重要[4]。
该病影像学无特异性，可表现为孤立或者弥漫性结节状阴性、纤维片状浸润阴影、磨玻璃影、实变影，常伴有肺门或者纵隔淋巴结肿大，偶有胸膜反应，经治疗多遗留圆形、卵圆形钙化影，此影像也是其最常见愈合方式[5]。当然影像学表现与患者免疫状态相关，该例患者无明确免疫缺陷，合并新型隐球菌感染，因此在左肺下叶背段出现结节状新生物，有多结节融合趋势。右中叶则以实变为主，边界清楚，与急性肺型临床报道相符。
图1 胸部CT肺窗右肺中叶实变、磨玻璃影 图2 胸部CT肺窗左肺下叶类圆形实性结节影 图3 胸部CT纵隔窗右肺中叶实变影 图4 胸部CT纵隔窗左肺下叶类圆形实性结节 图5、6 胸部增强CT右肺中叶、左肺下叶实变影及结节影不均匀强化影 图7、8 病理图片(HE×400)。短棒状菌体周围见圆形，膜包绕的中心颗粒状菌体，大小不一相连(出芽)，符合组织胞浆菌，部分菌体形态不一，圆形，有圆膜，大小相当于细胞核，考虑隐球菌。
该病诊断方法包括真菌培养、血清学实验、分子诊断。其中骨髓涂片为可靠及快速的诊断方法，荚膜组织胞浆菌病骨髓涂片中发现巨噬细胞内有大小较为一致的圆形或者卵圆形孢子，直径2～4um，孢子内胞浆多呈半月形，集中于孢子一极，边缘为未染色的荚膜，但该技术多用于播散型，对于急性肺型意义有限[6]，因此该患者未采取该方法。真菌培养法最为常用，但因为该菌的生长环境要求苛刻，阳性率较低，因此诊断主要依靠病理活组织检查，该患者合并新型隐球菌感染，给诊断带来了难度，最终也是通过穿刺组织病理确诊。另外，本例在诊断过程中使用了mNGS技术，但并未查见组织胞浆菌，可能与真菌感染导致的肉芽肿性病变相关，真菌与组织连接紧密，通过单纯灌洗无法取得良好标本有关，因此对真菌感染，送检mNGS，组织标本更优。
对荚膜组织胞浆菌敏感的药物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B等，由于与新型隐球菌使用药物类似[7]，因此该患者使用伊曲康唑治疗。有报道认为表现为结节状者，因临床很难区分是荚膜组织胞浆菌感染，还是恶性肿瘤所致，应及早行手术治疗，手术首先推荐楔形切除术，但该例患者虽然表现为左下肺结节，但患者右肺中叶病变与肿瘤形态不符，因此未首选外科手术，而是先行经皮肺穿刺活检，病理证实为荚膜组织胞浆菌合并隐球菌感染，最终避免了外科手术。
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