王贵蕴,颜 勤,杨 梅,吴跃文
(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550002;2.贵州中医药大学第一附属医院,贵州 贵阳 550001)
泄泻以大便次数增多,粪质稀薄或完谷不化,甚至泻出如水样为主症,多由脾胃失健,小肠受盛及大肠传导功能失司所致[1]。泄泻最早载于«素问•阴阳应象大论»,其云:“湿胜则濡泻。”濡泻者,湿泄、洞泄也,乃泄泻旧称。笔者在研读彭子益«圆运动的古中医学»的过程中发现,脾胃疾病尤其是泄泻的发生与圆运动理论中的“中气”密切相关。笔者认为泄泻的发生是由于中气虚,轴运无力,或四维克伐太过、脏腑本虚,轮转失常,中气无以为化,或湿邪内生,直接影响中轴气机所致,故治疗泄泻应以“复圆”为原则,运轴行轮,运轮行轴,并将健脾燥湿之法一以贯之,现将临证思路介绍如下。
圆运动理论由清末民初著名白族医学家彭子益先生所提出,以周易、河图、洛书和中气升降理论为基础,阐释了人身脏腑气机和大自然运动变化的基本规律,涵盖了阴阳、五行、六气、脏腑、十二经气、二十四节气及大气圆运动。河图、洛书乃宇宙万物变化之机栝也。河图代表先天自然,是为体也;洛书代表后天阴阳、五行变化,是为用也;其上下左右代表浮沉升降,中央为中气,黑白二点表阴、阳,阴者沉降,阳者浮升,则分天地,生动静,孕生机。如«素问•阴阳应象大论»云:“积阳为天,积阴为地,阴静阳躁。阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”
天地动静、阴阳生机的变化皆因中气斡旋于内而产生,如«四圣心源•天人解»所言:“阴阳未判,一气混茫。气含阴阳,则有清浊,清则浮升,浊则沉降,自然之性也。升则为阳,降则为阴,阴阳异位,两仪分焉。清浊之间,是谓中气,中气者,阴阳升降之枢轴,所谓土也。”[2]黄元御认为气为万物之本源,天地混沌阴阳未分时,万物呈现浑然之象,然浑然之中包含阴阳,则分清浊,清者升,浊者降,乃是自然之属性。浮升为阳,沉降为阴,地处两势,而分天地。然中气者,居于清浊升浮之间,是气机升降的枢纽,故称为土。
1.1 自然之圆运动 «黄帝内经»认为大气运动的基本形式是升、降、出、入,假使自然界没有大气运动,则万物不复存在,亦不会产生六气变化。如«素问•六微旨大论»言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……故器者生化之宇,器散则分之,生化息矣。”四季更替、生长化收藏亦是通过大气的降沉升浮而实现的,如«四圣心源•天人解»言:“四象轮旋,一年而周。阳升于岁半之前,阴降于岁半之后。阳之半升则为春,全升则为夏;阴之半降则为秋,全降则为冬。春生夏长,木火之气也,故春温而夏热;秋收冬藏,金水之气也,故秋凉而冬寒。”[2]黄元御认为阳气半升之时为春,全升则入夏;至秋时阴气半降,入冬时阴气全降,故春之温、夏之热、秋之凉、冬之寒,乃大气圆运动是也。天地气交,乃成万物。«圆运动的古中医学»指出,热则上浮,寒则下沉;夏之气属火,午时亦属火,太阳向地面辐射的热量最多,热则浮,大气热浮而属火气;秋之气属金,酉时亦属金,随地面压力逐渐增大,太阳南移,大气凉降之力独显而属金气;冬之气属水,子时亦属水,为沉极之时,通过下沉的作用大气之热被封藏于地下水中,成为来年生命之根;长夏居于夏秋之间,升降浮沉之枢纽,司运化生中气也,故属土[3]。故有“春三月发陈,夏三月蕃秀,秋三月容平,冬三月闭藏”之象,映射了自然四季变化中生长收藏的圆运动规律及五行生克制化关系。人与天地合其德,与四时合其序,故人应该顺应四时阴阳变化,调摄精神以养生防病。
1.2 人体之圆运动 人秉大气五行而生脏腑,气机升降在各脏各腑中均有体现,升降运动循环往复、如环无端,维持人体圆运动的正常运转。诚如彭子益所言:“上部之气,由右下降。下部之气,由左上升。中气居中,以旋转升降,此为无病之人。”[4]以人的睡眠节律和女性月经的周期性变化为例。正常情况下,人的睡眠活动依赖于以下3点:①君火、相火随肺金的肃降而下藏于肾水;②肾水经肾阳的蒸腾、肝木升动上升至心房;③中气在内旋转,如此则人体阴阳匀平,神安则寐[5]。关于女性月经的周期性变化,夏桂成教授提出了“心-肾-子宫轴”理论[6]与补肾调周法[7]。夏桂成教授认为子宫的藏泻与心肾关系密切,其藏责之于肾的封藏,其泻归结于心气之动,心气下降归因于肾气升动,肾气升动责之于心气下降,心肾交合方能推动阴阳的消长。行经期(重阳必阴)-经后期(阴长阳消)-经间期(重阴必阳)-经前期(阳长阴消)往复循环、周而复始的周期变化是阴阳消长转化的结果,也是月经周期圆运动的规律[6]。其他如神经冲动的传导、饮食物的消化吸收、血液的运行及淋巴液的流动都是圆运动的具体体现[8]。
彭子益言:“五行之病,皆运动不圆,作用分离,不能融合所致。”[4]彭子益认为大气及人身的五行是融合而不能分离的。降沉升浮运动而生中气,降沉升浮犹如车轮,中气犹如车轴,循环往复自成一圆运动,此为五行融合是也。四季更替、万物生长化收藏的变化是圆运动的结果,人身亦然。人禀天地之气生,四时之法成,人体也是通过“轴运轮行,轮运轴灵”的方式升降旋转,如环无端地进行圆运动,维持人体各脏腑生理功能。若某一脏腑功能减退,轴不旋转,轮不升降,影响其他脏腑,致运动不圆。杨佳潞等[9]认为泄泻的发病与肝肺气机失调运动不圆密切相关,“风、湿、气、虚”是其病机的关键,提出肝肺同调则升降有序、轮运复轴。王耀东等[10]认为泄泻发病以脏腑气机失调为基础,治疗上主张恢复脏腑气机升降功能,以致和平。
«泄泻中医诊疗专家共识意见(2017)»指出,泄泻病位在肠,主脏在脾,与肝、肾密切相关[11]。然脾为太阴湿土,喜燥,湿盛则濡泄,故泄泻无论寒、热、虚、实,均以湿邪为发病关键[12]。湿者,何道从来?«圆运动的古中医学»载:“湿者,木金升降不遂,中土郁而为湿。”[4]肝为肝脏而属木,以疏泄之性助中土运化;肺为娇脏属金,为水之上源,宣散水气以绝水饮湿邪停滞之弊;金气不虚,木性平和,外无受邪,则中土斡旋健运,四维轮转有力。假若病邪致病,肺金损伤,水气宣散不行,脾胃运化之津液不能上归于肺,则停而为湿;或金虚无以克木,肝木刚强则疏泄太过,横逆犯土使中土运化受制,水谷无以为化则聚而为湿,湿性趋下,下泄于大肠,发为泄泻。
2.1 圆运动理论治疗泄泻 泄泻的病机为脾虚湿盛,彭子益言:“火在水下则生气,火在水上则生湿邪。”[4]人身之气必由胆经相火右降至下部水气之中,经肾阳温煦,由木气疏泄左升至心房而成君火;湿邪的产生乃胆经相火不降,金气不收,中土不温是也。治湿当“养金气之收敛,调木气之疏泄,扶土气之运化,湿乃自去”[4]。脾虚当责之于本脏及他脏,本脏不足,斡旋无力而无以温运;他脏或虚,或克伐太过,则升降无力轮转失常,影响中气运行。究其本源,不外是轴轮运转失常致运动不圆,故治疗当以“复圆”为法,将健脾燥湿之法贯穿治疗始终。临床上,可将泄泻分为脾虚肝旺证、脾肾阳虚证、寒湿内盛证及中气下陷证。
(1)脾虚肝旺证 «医方考»云:“泻责之脾,痛责之肝;肝责之实,脾责之虚。脾虚肝实,故令痛泻。”中气掌升降之权,犹如人身一小圆,中气旺则善运,水谷消磨,精微有源,脏腑无病。脾升则肾肝亦升,故水木不郁。然气不足,则己所不胜侮而乘之,今土虚木旺,中土旋转无力,不能斡旋于内,木气乘势而乘之,不能疏泄于外,轴轮运转失常,运动不圆,气机不通,水谷精微下泄于二肠,气滞湿阻故肠鸣腹痛,大便泄泻;泻必腹痛乃湿阻气机、不通则痛之故,通则不痛故泻后痛减。如遇此证,当以补脾柔肝、祛湿止泻为法,方以痛泻要方加减。方中白术为君,苦甘而温,补脾而燥中土之湿,复中土旋转之力以杜绝生湿之害;然土气根于相火,建中气则必降甲木,故白芍为臣,与白术相配,土中泻木,补脾柔肝,使肝木疏泄复常以绝气滞之危;陈皮理气燥湿为佐;防风散肝疏脾而胜湿,湿邪除,气机通,则圆运动之力更速,为佐使之用。此为轴轮并运之法。
(2)脾肾阳虚证 中气者,人身运动之枢机是也,其又源于先天肾气,故肾气是中气运动的基石。水寒克火,火灭土亡,肾阳亏虚,上旋之力不足,肝木脾土失于升发温养,圆运动之力衰减,枢机不利则分利无权,水谷下趋于肠道则泄泻。人身之阴气于五更之时最盛,若命门火衰,两虚相克,则肾泄;中气者,立于戊己二土之交,土生于火而火死于水,命门火衰,火不暖土则纳运失司,精气乏源,故不欲饮食、纳食不化、神疲倦怠;腰者,肾之所藏也,腹者,脾之所主也,两脏虚损,阳气不足,阴寒凝滞故腹痛、腰膝酸冷。此证的治疗应以益火补土、涩肠止泻为主,诚如«医方集解»所言:“大补下焦元阳,使火旺土强,则能制水而不复妄行矣。”方选四神丸加减。本方由肉豆蔻、五味子、补骨脂、吴茱萸、生姜、大枣组成。中医认为“肾不伤不久泻”,方中补骨脂辛苦而温,专走肾脾二经,温补命门之火以暖脾土,兼具收涩之性,为治命门火衰、五更肾泄之要药,«本草纲目»谓其可“治肾泄,通命门,暖丹田,敛精神”,故重用为君,补肾中之阳气以复蒸腾上旋之力,使轮转轴行。臣以肉豆蔻温脾暖胃而止泻。君臣相伍,温肾暖脾、涩肠止泻之功尤著。佐以辛热之吴茱萸暖肾温脾散寒邪,酸甘收敛之五味子涩肠温肾气,二药相合共助君臣温涩止泻之力。姜、枣培补中气,鼓舞运化,为佐使之用。四维运动圆于外,则中气生于内,此为运轮复轴之法。
(3)寒湿内盛证 金水木火土,大气圆运动之物质也。风、寒、暑、湿、燥、火乃五行运动不圆,作用偏见之气。人秉造化自然之气而生,将脏腑功能与圆运动相应,肝木主生,心火主长,肺金主收,肾水主藏,脾土主化。寒客于肌表,阳气不达,温煦失司,经脉不利则恶寒头痛、脘腹冷痛;湿滞于中焦,中土停顿,升降失司,脾困湿滞,清浊不分,传化失常则肠鸣泄泻,胃气反逆则泛恶呕吐,中有湿阻则脘闷痞塞。治疗以解表化湿、行气和中为法。方选藿香正气散加减。方中藿香辛温散表邪,芳香化湿浊,湿邪除则脾困之危被解,中土斡旋之力复圆,乃为君药。半夏、陈皮苦温燥湿以和胃,白术、茯苓健脾祛湿而止泻,共为臣药,助君药化湿浊,复脾运。湿邪易困气机,气行则湿化,故以大腹皮、厚朴行气化湿。紫苏外散风寒,内理脾气,白芷散表邪,除里湿,桔梗为舟楫之用,载药上行,引清阳之气上升,与半夏相伍,复中焦之升降,姜、枣培补中气,俱为佐药之用。甘草调和药性。寒邪祛,湿邪除,中土健,则四维旋转之力速。此为运轴行轮之法。
(4)中气下陷证 «素问•经脉别论»云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾;脾气散精,上归于肺;通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”中气乃圆运动之中心,土化万物,其盛则戊土善运,己土善磨,精微上输,糟粕下降,四维之气得以长养也;衰则升降颠倒,旋转停顿,四维升降失常。戊土无以运化,生化乏源,脏腑经络不得以养,则神疲体倦,少气懒言,语声低微,纳差便溏;清阳不升,头面诸窍失养,则头目晕眩,视物不清。中气者,升清升举是也,其不足则气陷于下,则久泻、久痢;然脾虚清阳下陷,脾湿亦下流,下焦阳气为湿邪所遏,郁而化火则发热。治宜健脾益气,升阳举陷。方选补中益气汤加减。方中黄芪味甘微温,入肺、脾二经,善补脾之气而升清阳,然单用黄芪健脾升陷恐中气不足而升举无力,故臣以人参、白术、炙甘草健脾益气,大补中土之气;气能生血,气虚日久则血亦虚,以当归养血补血,并制约诸药温燥之性,然中气以旋转为用,单补气升清,恐气机失调,故添陈皮理中焦气机,助升降之复,协当归理血和营,补而不滞,俱为佐药;少入轻清升散之升麻、柴胡,助君药升提;再入甘平之炙甘草温补中宫,运输四象,运轴行轮,使运动“复圆”。
整体观念是中医学的一大特色,人与自然不可分离。彭子益以圆运动理论阐释了大气的生长化收藏、人体的生长壮老已,以及大气变化对人体生理病理的影响,进而提出“中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵”的指导思想及治疗方法。笔者基于圆运动理论,探析泄泻的病因病机,以“复圆”为治疗目的,以运轴行轮、运轮行轴、轴轮并运为治法,从而恢复气机的正常疏利,使中土温运,水谷分,泄利止。
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