张瑶 史吟雯 潘晓华 赵丽君 樊宁 邱敬华 毛禹凯 刘旭阳 唐莉
工作单位：1四川大学华西医院眼科，成都 610041；
2深圳市眼科医院 暨南大学附属深圳眼科医院 深圳市眼病防治研究所，深圳 518040；
3辽宁省大连市第三人民医院眼科，大连 116033；
4郑州市第二人民医院&郑州市眼科研究所&郑州市眼科医院，郑州 450000；
5福建医科大学医学技术与工程学院，福州 350004；
6厦门大学附属眼科中心，厦门 361011
青光眼是全球主要的不可逆致盲性眼病。原发性闭角型青光眼（PACG）占全球青光眼的25%，其对视力损害大于原发性开角型青光眼（POAG）[1]。东亚及东南亚国家的近视患病率高，青年人高度近视的患病率高达10%～20%，随着近视度数的增加，眼部并发症的风险显著增加，使得视力障碍的患病率大幅度升高[2-3]。既往研究主要聚焦于近视与POAG之间的关系，项勇刚等[4]的Meta分析中纳入我国5项病例对照研究，结果显示高度近视者患POAG的危险性是非近视的7.15倍。一项针对新加坡马来西亚人的横断面研究[5]发现中度至高度近视（<-4.00 D）及较长的眼轴与POAG之间存在关联，表明轴性近视可能是POAG的独立危险因素。然而在临床中仍有不少近视合并闭角型青光眼的患者，尤其是一部分高度近视合并闭角型青光眼，这些患者可能具有特殊的眼部解剖结构及房角关闭机制，对传统的临床治疗可能有不同的结局和预后。但目前国内尚缺乏有关近视合并PACG的眼前节参数特征及解剖机制的研究。本课题组聚焦我国不同地区近视合并闭角型青光眼的患者，分析其眼前节参数特征及与近视程度的关系，探讨近视合并PACG的解剖学机制。
1.1 对象
纳入标准：①PACG的诊断参照《我国原发性青光眼诊断治疗专家共识（2014版）》及《中国青光眼指南（2020年）》，房角关闭导致急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损伤的一类青光眼。对于可疑房角关闭（Primary angleclosure suspects，PACS），若单面前房角镜（美国Ocular公司）检查下见两个或多个象限的虹膜小梁网接触（Iris trabecular contact，ITC），但无周边虹膜前粘连（Peripheral anterior synechia，PAS）或存在PAS但通过Humphrey视野计（德国Carl Zeiss公司）及频域OCT（德国海德堡公司）证实无青光眼性视神经病变（Glaucomatous optic neuropathy，GON），且采用非接触式眼压计（日本Nidek公司）测量眼压<21 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）[6-8]，纳入本研究。②等效球镜度（SE）≤-1.00 D。
排除标准：①有内眼手术史或者激光治疗史（激光周边虹膜切开术或激光虹膜成形术)；
②有眼部外伤史；
③新生血管性青光眼；
④虹膜睫状体炎、葡萄膜炎等继发闭角型青光眼；
⑤影响眼前节测量或者屈光状态判断的角膜病变（如圆锥角膜）。
连续纳入2019 年1 月至2021 年8 月厦门大学附属眼科中心、四川大学华西医院眼科、深圳市眼科医院、大连市第三人民医院眼科、郑州市第二人民医院眼科等5 个眼科中心明确诊断为近视合并PACG的患者210例（263眼），患者年龄23～92（68.8±10.1）岁。按照文献[9-10]的标准依据SE将受检眼分为低度近视组（SE-3.00～-1.00 D）、中度近视组（SE-6.00～-3.00 D）、高度近视组（SE≤-6.00 D）。依据成年人正视人群的眼轴长度（Axial length，AL）将受检眼分为AL≤24 mm组和AL>24 mm组。本研究遵循赫尔辛基宣言原则，研究方案经四川大学华西医院伦理委员会批准，批号：2019审（53）号。
1.2 检查方法
每项检查均由各医院具有丰富经验的专人负责，检查人员均进行检查过程和测量方法的标准化培训。受检眼屈光度测量采用主观验光仪（RT-600，日本NIDEK公司）行主觉验光，并计算SE。受检眼眼前节参数测量采用IOLMaster 700（德国Carl Zeiss公司）测量中央前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、晶状体厚度（Lens thickness，LT）、AL，并依据这些测量指标参照文献[11]的方法计算出玻璃体腔长度（Vitreous length，VL）及相对晶状体位置（Relative lens position，RLP），VL=ALACD–LT；
RLP=（ACD+0.5 LT）/AL。
1.3 统计学方法
多中心横断面研究。采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。本研究中各计量资料经Shapiro-Wilk检验证实呈正态分布，数据以±s表示；
计数资料用频数和百分比表示。不同AL组间计量资料差异比较采用独立样本t检验；
不同近视程度组间计量资料总体差异比较采用单因素方差分析，多重比较采用最小显著差异法。组间计数资料差异比较采用χ2检验，不满足χ2检验前提条件者采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者基线特征
共纳入近视合并PACG患者210例（263眼），低度近视组176眼（66.9%），中度近视组60眼（22.8%），高度近视组27 眼（10.3%）。低度近视组、中度近视组、高度近视组就诊时年龄分别为（69.2±9.1）（71.3±7.7）（61.1±15.9）岁，3组间年龄总体差异有统计学意义（F=10.68，P<0.001），其中高度近视组与低度近视组、中度近视组年龄差异均有统计学意义（均P<0.001），低度近视组与中度近视组年龄差异无统计学意义（P=0.137）。低度近视组中，男63眼（35.8%），女113眼（64.2%）；
中度近视组，男19眼（31.6%），女41眼（68.4%）；
高度近视组，男13眼（48.1%），女14眼（51.9%）。3组间男女构成比差异无统计学意义（χ2=2.22，P=0.330）。
2.2 不同近视组受检眼眼前节生物学参数比较
低度近视组、中度近视组和高度近视组受检眼AL总体差异有统计学意义（F=27.95，P<0.001），其中高度近视组受检眼AL长于低度近视组及中度近视组，差异均有统计学意义（均P<0.001），低度近视组与中度近视组受检眼AL差异无统计学意义（P=0.706）。低、中、高度近视组间受检眼ACD总体比较差异无统计学意义（F=1.65，P=0.194）。3 组间LT总体比较差异有统计学意义（F=5.81，P=0.003），其中高度近视组LT短于低度近视组和中度近视组，差异均有统计学意义（P=0.002、0.001），低度近视组与中度近视组受检眼AL差异无统计学意义（P=0.509）。3个组间RLP总体比较差异有统计学意义（F=13.69，P<0.001），其中高度近视组RLP比低度近视组和中度近视组更靠前，差异均有统计学意义（均P<0.001），低度近视与中度近视组受检眼RLP差异无统计学意义（P=0.293）。见表1。
表1.低、中、高度近视组受检眼眼前节参数比较Table 1.Comparison of ocular biometry parameters in low,moderate,and high myopia groups
2.3 AL≤24 mm组与AL>24 mm组受检眼眼前节生物学参数比较
AL≤24 mm组227 眼，AL>24 mm组36 眼。AL≤24 mm组的高度近视12 眼（5.3%），AL>24 mm组的高度近视15 眼（41.7%）。AL≤24 mm组与AL>24 mm组的屈光度构成比差异有统计学意义（χ2=31.35，P<0.001）。见表2。
表2.AL≤24 mm组与AL>24 mm组受检眼屈光度构成比较Table 2.Comparison of diopter composition between the eyes with AL ≤24 mm and AL>24 mm
AL≤24 mm组与AL>24 mm组受检眼LT差异无统计学意义（t=1.32，P=0.188）。AL>24 mm组受检眼ACD比AL≤24 mm组深，差异有统计学意义（t=-2.60，P=0.010）。但AL>24 mm组受检眼RLP比AL≤24 mm组更靠前，差异有统计学意义（t=6.74，P<0.001）。见表3。
表3.AL≤24 mm组与AL>24 mm组受检眼眼前节参数比较Table 3.Comparison of ocular biometry parameters between the eyes with AL ≤24 mm and AL>24 mm groups
近视合并PACG，特别是高度近视在临床上相对少见但并不罕见。既往关于近视合并闭角型青光眼的研究鲜见报道。Mohamed-Noor等[12]对马来西亚137 例房角关闭患者进行分析，共发现51 例（37.2%）合并近视，其中中国人近视更多（26 例，51.0%）。Loh等[13]对马来西亚171例（268眼）原发性房角关闭患者进行回顾性分析，其中女性174眼（64.9%），男性94眼（35.1%），共发现48眼（17.9%）合并近视，且与文献[12]的研究结果类似，华人占绝大多数（197眼，73.5%）。
本研究为多中心临床研究，厦门大学附属眼科中心位于福建省，地处我国东南部；
四川大学华西医院位于四川省，地处我国西南部；
深圳市眼科医院位于广东省，地处我国最南部；
郑州市第二人民医院位于河南省，地处我国中部；
大连市第三人民医院位于辽宁省，地处我国东北部。本研究纳入多样化的人群，提供了不同环境气候、生活习惯、文化背景下的样本数据。结果显示近视合并PACG患者210例（263眼），年龄为（68.8±10.1）岁，男95眼（36.1%），女168眼（63.9%），与之前的研究结果[13]不同，近视合并PACG在绝对人数上以女性居多，而高度近视组中男性绝对人数占比增加，但各组间男性与女性构成比差异均无统计学意义，可能与高度近视合并闭角型青光眼，及其他屈光状态合并闭角型青光眼发病机制不同有关。另外，高度近视组样本量较小，与高度近视合并闭角型青光眼患病率较低有关，因此今后需纳入更多的高度近视患者进一步分析。
Yong等[11]研究结果显示，原发性房角关闭合并近视眼虽然AL、VL大于正视及远视眼，但3 组间ACD、LT之间差异均无统计学意义，在11 例高度近视患者中，发现AL虽然从21.16 mm增长到27.48 mm，但ACD并没有随AL的增长而明显加深。Loh等[13]研究结果与文献[14]相似，近视、正视及远视组间ACD之间差异无统计学意义，因此Loh等[13]进一步分析认为ACD可能并不取决于AL，而取决于RLP，近视眼RLP相对于正视眼及远视眼更靠前。本研究根据SE对近视程度进一步细分为低度近视、中度近视、高度近视，发现高度近视合并PACG的AL更长，LT更短，相对于低度与中度近视其ACD不浅，但RLP更靠前。本研究还将近视按照AL分为AL≤24 mm组与AL>24 mm组进行分析，发现AL>24 mm组比AL≤24 mm组ACD更深，但RLP更靠前。
近视与青光眼的发生发展呈共现性和关联性表现，危险因素互为交错[14]。目前近视特别是高度近视合并PACG的发病机制尚不清楚。本研究发现高度近视AL虽然长，ACD并没有随AL的增长而加深，LT也没有明显增厚，但RLP更靠前。提示相对拥挤的前房结构可能是高度近视患者发生房角关闭的原因之一[15]。
悬韧带在维持晶状体相对正常位置上起着重要的作用，悬韧带异常包括离断、松弛或者数量减少，从而导致晶状体前移，前房容积减小，房角关闭，发生闭角型青光眼[16-19]。在近视合并PACG的患者中存在不少隐匿性晶状体脱位，这种脱位在术前常规裂隙灯显微镜或房角镜检查中很难被判断，但使用拟胆碱或睫状肌麻痹药物时及白内障手术中会有特殊表现[20-21]。由于悬韧带异常影响了晶状体的厚度与位置，进而影响眼前节解剖结构，导致浅前房、房角关闭的发生。根据本研究得出的结果，高度近视合并PACG的患者RLP更靠前，有可能是悬韧带异常所致，由于本研究未涉及患者悬韧带具体参数，有待后续的前瞻性大样本的临床研究进一步探讨。老化、遗传可导致悬韧带结构及功能异常，也有一些患者目前无法明确悬韧带松弛的原因[17,21-25]。可合并悬韧带发育异常的相关遗传眼病包括微球状晶状体（Microspherophakia，MSP）、Weil-Marchesani综合征、马凡氏综合征、视网膜色素变性等[22-25]。悬韧带松弛或晶状体不全脱位的球形晶状体患者中约50%会发生青光眼，其中75%为闭角型青光眼[26]。
本研究首次在国内报道了近视合并PACG的眼前节参数特征，并对不同屈光度、不同AL的PACG患者眼前节参数进行分析比较，探讨该类患者人群的解剖特征及发病机制。本研究亦存在一些局限性。首先，本研究为横断面研究，数据来源于既往病例资料，可能存在数据遗漏、不全的情况。下一阶段将设计前瞻性观察性研究，收集连续病历资料，提高数据质量。其次本研究缺乏非近视的PACG患者数据作为对照组，后续研究拟增加非近视闭角型青光眼患者的眼部生物学参数，并进一步行单因素及多因素Logistic回归分析，进一步探讨近视与闭角型青光眼的关系。
预计未来几年，全球40～80岁人群中青光眼的患病率将从2020年的7600万增加到2040年的1.118亿，中国闭角型青光眼患者将约占全球的50%[27]。在这些闭角型青光眼患者中，存在不少合并近视的患者，他们的眼部解剖特点及发病机制不同于传统的闭角型青光眼，值得关注与深入研究，传统的治疗方法比如缩瞳、小梁切除术可能在这些患者身上发生与预期不同的结果。在临床工作中应重视这类患者眼前节参数测定及房角镜检查，从而予以正确的病因诊断及个性化的治疗。
利益冲突申明本研究无任何利益冲突
作者贡献声明张瑶：收集数据；
参与选题、设计及资料的分析和解释；
撰写论文；
根据编辑部的修改意见进行修改。史吟雯、潘晓华、赵丽君、樊宁、邱敬华、毛禹凯：参与选题、收集数据、修改论文的结果、结论。刘旭阳、唐莉：参与选题、设计、资料的分析和解释；
修改论文中关键性结果、结论；
根据编辑部的修改意见进行核修
